현재 원위 요골 골절 치료에는 석고 고정, 개방 정복 및 내고정술, 외고정 장치 등 다양한 방법이 있습니다. 그중에서도 손바닥 쪽 금속판을 이용한 고정술은 비교적 만족스러운 결과를 얻을 수 있지만, 합병증 발생률이 최대 16%에 달한다는 보고도 있습니다. 그러나 적절한 금속판을 선택하면 합병증 발생률을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 본 논문에서는 원위 요골 골절에 대한 손바닥 쪽 금속판 고정술의 특징, 적응증, 금기사항 및 수술 기법을 간략하게 정리합니다.
1. 손바닥 쪽 판에는 두 가지 주요 장점이 있습니다.
A. 좌굴력 성분을 중화시킬 수 있습니다. 각진 고정 나사를 이용한 고정은 원위 골편을 지지하고 하중을 요골 간부로 전달합니다(그림 1). 이를 통해 연골하골 지지를 더욱 효과적으로 확보할 수 있습니다. 이 플레이트 시스템은 원위 관절내 골절을 안정적으로 고정할 뿐만 아니라, 페그/나사 "부채꼴" 고정을 통해 관절내 연골하골의 해부학적 구조를 효과적으로 복원할 수 있습니다. 대부분의 원위 요골 골절 유형에서 이 시스템은 안정성을 향상시켜 조기 운동을 가능하게 합니다.
그림 1, a, 전형적인 분쇄성 원위 요골 골절의 3차원 재구성 후, 배측 압박 정도에 유의하십시오. b, 골절의 가상 정복, 결손 부위는 플레이트로 고정하고 지지해야 합니다. c, DVR 고정 후 측면도, 화살표는 하중 전달을 나타냅니다.
B. 연부 조직에 미치는 영향 감소: 손바닥 쪽 판 고정은 손등 쪽 판에 비해 경계선보다 약간 아래에 위치하므로 힘줄 자극을 줄일 수 있고, 여유 공간이 더 많아 임플란트와 힘줄의 직접적인 접촉을 효과적으로 방지할 수 있습니다. 또한, 대부분의 임플란트는 사각회내근으로 덮을 수 있습니다.
2. 손바닥 쪽 금속판을 이용한 원위 요골 치료의 적응증 및 금기사항
a. 적응증: 관절외 골절의 비수술적 정복 실패 시, 배측 각도가 20° 이상, 배측 압박이 5mm 이상, 원위 요골 단축이 3mm 이상, 원위 골절편 변위가 2mm 이상인 경우에 사용합니다. 내측 골절 변위가 2mm 이상인 경우, 골밀도가 낮아 재변위가 발생하기 쉬우므로 고령 환자에게 비교적 적합합니다.
b. 금기사항: 국소 마취제 사용, 국소 또는 전신 감염성 질환, 손목 손바닥 쪽 피부 상태 불량, 골절 부위의 골량 및 골절 유형, 바튼 골절과 같은 배측 골절 유형, 요골수근관절 골절 및 탈구, 단순 요골 경상돌기 골절, 손바닥 쪽 가장자리의 작은 견열 골절.
심한 관절내 분쇄골절이나 심각한 골소실과 같은 고에너지 손상 환자의 경우, 대부분의 학자들은 원위부 골절이 혈관괴사 발생 위험이 높고 해부학적 정복이 어렵기 때문에 손바닥 쪽 플레이트 사용을 권장하지 않습니다. 다발성 골절, 심한 전위, 그리고 중증 골다공증이 있는 환자의 경우, 손바닥 쪽 플레이트의 효과는 미미합니다. 또한, 원위부 골절의 경우 연골하 지지 문제, 예를 들어 나사가 관절강으로 침투하는 문제가 발생할 수 있습니다. 최근 한 연구에서는 손바닥 쪽 플레이트를 이용하여 관절내 골절 42례를 치료한 결과, 관절강으로 나사가 침투한 사례는 없었으며, 이는 주로 플레이트의 위치와 관련이 있다고 보고했습니다.
3. 수술 기술
대부분의 의사들은 유사한 방법과 기술로 원위 요골 골절에 대한 손바닥 쪽 금속판 고정술을 시행합니다. 그러나 수술 후 합병증 발생을 효과적으로 예방하기 위해서는 탁월한 수술 기법이 요구됩니다. 예를 들어, 골절 부위의 압박을 해제하고 피질골의 연속성을 회복시켜 정복을 달성해야 합니다. 2~3개의 키르슈너 와이어를 이용한 임시 고정도 가능합니다. 접근법 선택에 있어서는, 저자는 손바닥 쪽 접근법을 확장하기 위해 요측수근굴근(PCR) 접근법을 권장합니다.
a. 키르슈너 와이어 두 개를 이용한 임시 고정. 이때 손바닥 쪽 경사각과 관절면이 완전히 복원되지 않았음을 알 수 있다.
b. 키르슈너 와이어로 플레이트를 임시로 고정하고, 이때 요골 원위부의 고정에 주의해야 합니다(원위 골절편 고정술). 플레이트의 근위부를 요골 간부 쪽으로 당겨 손바닥 쪽 경사를 복원합니다.
C. 관절경을 이용하여 관절면을 정밀하게 조정하고, 원위부 고정 나사/핀을 삽입한 후, 최종적으로 근위부 요골을 정복하고 고정합니다.
핵심 사항수술 방법: 손목의 피부 주름에서 시작하는 원위부 피부 절개는 골절 유형에 따라 길이를 조절할 수 있습니다. 요측수근굴근 힘줄과 그 힘줄집은 손목뼈 원위부에서 가능한 한 근위부까지 박리합니다. 요측수근굴근 힘줄을 척골 쪽으로 당기면 정중신경과 굴근 힘줄 복합체를 보호할 수 있습니다. 파로나 공간이 노출되면 장족지굴근(척골측)과 요골동맥(요골측) 사이에 사각회내근이 위치합니다. 사각회내근의 요골측에 절개를 하고, 추후 재건을 위해 일부를 요골에 부착한 상태로 남겨둡니다. 사각회내근을 척골 쪽으로 더 당기면 요골의 손바닥 쪽 척골각이 더욱 완전히 노출됩니다.
복합 골절의 경우, 상완요골근의 원위 부착부를 유리하여 요골 경상돌기에 대한 견인력을 중화시키는 것이 좋습니다. 이때, 제1 배측 구획의 손바닥 쪽 관절막을 절개하여 원위 골절 부위를 노출시킬 수 있습니다. 요골 측과 요골 경상돌기를 차단하고, 요골 간부를 내회전시켜 골절 부위에서 분리한 후, 키르슈너 와이어를 사용하여 관절 내 골절 고정물을 정복합니다. 복합 관절 내 골절의 경우, 관절경을 이용하여 골절편의 정복, 평가 및 미세 조정을 보조할 수 있습니다.
정복이 완료되면 일반적으로 손바닥 쪽 플레이트를 삽입합니다. 플레이트는 경계선 바로 근처에 위치해야 하며, 척골 돌기를 덮어야 하고, 플레이트의 근위단은 요골 간의 중간 지점에 도달해야 합니다. 위의 조건이 충족되지 않거나, 플레이트 크기가 부적절하거나, 정복이 만족스럽지 못한 경우 수술이 완벽하지 않은 것입니다.
합병증의 상당수는 금속판의 위치와 밀접한 관련이 있습니다.만약 금속판이 너무 요측으로 위치하면 장족지굴근과 관련된 합병증이 발생하기 쉽고, 반대로 경계선에 너무 가깝게 위치하면 심지굴근이 손상될 위험이 있습니다. 손바닥 쪽으로 전위된 골절을 정복할 경우, 금속판이 손바닥 쪽으로 돌출되어 굴근 힘줄과 직접 접촉하게 되어 결국 건염이나 파열로 이어질 수 있습니다.
골다공증 환자의 경우, 플레이트는 분수계선에 최대한 가깝게 위치시켜야 하지만, 분수계선을 가로지르지는 않아야 합니다.키르슈너 와이어는 척골에 가장 가까운 연골하골을 고정하는 데 사용할 수 있으며, 키르슈너 와이어와 잠금 못 및 나사를 나란히 사용하면 골절의 재전위를 효과적으로 방지할 수 있습니다.
플레이트를 정확하게 위치시킨 후, 근위단은 나사로 고정하고, 플레이트 원위단의 척골 구멍은 키르슈너 와이어로 임시 고정합니다. 수술 중 투시 촬영을 통해 전후면, 측면, 손목 관절을 30°로 들어 올린 측면 영상을 촬영하여 골절 정복 및 내고정 위치를 확인합니다. 플레이트 위치가 적절하더라도 키르슈너 와이어가 관절 내에 남아 있는 경우, 손바닥 쪽 경사각 회복이 불충분해질 수 있는데, 이는 "원위 골절 고정술"(그림 2, b)을 통해 플레이트를 재조정하여 해결할 수 있습니다.
만약 배측 및 척측 골절(척측/배측 다이 펀치)이 동반되고 봉합으로 완전히 정복되지 않는다면, 다음 세 가지 기법을 사용할 수 있습니다.
1. 요골 근위부를 회내시켜 골절 부위에서 멀리 떨어뜨리고, PCR 확장 접근법을 통해 월상와 골절 부위를 손목 쪽으로 밀어냅니다.
2. 골절된 조각을 노출시키기 위해 제4 및 제5 구획의 등쪽에 작은 절개를 하고, 플레이트의 가장 척측 구멍에 나사를 사용하여 고정합니다.
3. 관절경을 이용한 폐쇄형 경피적 또는 최소 침습적 고정술.
정복이 만족스럽게 이루어지고 플레이트가 정확하게 위치하면 최종 고정은 비교적 간단합니다. 근위 척골 키르슈너 와이어가 올바르게 위치하고 관절강 내에 나사가 없으면 해부학적 정복을 얻을 수 있습니다.
나사 선택 경험배측 피질골의 심한 분쇄로 인해 나사의 길이를 정확하게 측정하기 어려울 수 있습니다. 나사가 너무 길면 힘줄에 자극을 줄 수 있고, 너무 짧으면 배측 골편을 지지하고 고정할 수 없습니다. 따라서 저자는 요골 경상돌기와 가장 척측 구멍에는 나사형 잠금 나사와 다축 잠금 나사를 사용하고, 나머지 위치에는 연마된 막대형 잠금 나사를 사용할 것을 권장합니다. 끝이 뭉툭한 나사를 사용하면 배측 출구를 사용하더라도 힘줄 자극을 방지할 수 있습니다. 근위부 연동판 고정에는 연동 나사 2개와 일반 나사 1개(타원형을 통과하도록 삽입)를 사용하여 고정할 수 있습니다.
4. 전체 내용 요약:
원위 요골 골절에 대한 손바닥 쪽 잠금형 못판 고정술은 우수한 임상 효과를 나타낼 수 있으며, 이는 주로 적응증 선택과 뛰어난 수술 기술에 달려 있습니다. 이 방법을 사용하면 조기 기능 예후가 더 좋지만, 후기 기능 및 영상 소견은 다른 방법에 비해 차이가 없으며, 수술 후 합병증 발생률은 유사합니다. 외고정, 경피적 키르슈너 와이어 고정, 석고 고정에서는 정복 소실이 발생하고, 바늘 삽입 부위 감염이 더 흔하며, 신전건 문제는 원위 요골 못판 고정 시스템에서 더 흔하게 발생합니다. 골다공증 환자의 경우, 손바닥 쪽 못판 고정술이 여전히 우선적으로 고려되어야 합니다.
게시 시간: 2022년 12월 12일
