슬개골상 접근법은 반신전된 무릎 위치에서 경골 골수강내 손발톱에 대한 변형된 수술 접근법입니다.외반모지 위치에서 슬개골상 접근법을 통해 경골의 골수강내 정을 수행하는 데에는 많은 장점이 있지만 단점도 있습니다.일부 외과 의사는 경골 근위 1/3의 관절외 골절을 제외한 모든 경골 골절을 치료하기 위해 SPN을 사용하는 데 익숙합니다.
SPN에 대한 표시는 다음과 같습니다.
1. 경골 줄기의 분쇄 또는 분절 골절.2;
2. 원위 경골 골간단의 골절;
3. 기존의 굴곡 제한(예: 퇴행성 고관절 또는 융합, 무릎 골관절염) 또는 무릎 또는 고관절 굴곡 불능(예: 고관절 후방 탈구, 동측 골절)이 있는 고관절 또는 무릎 골절 대퇴골);
4. 슬개하 힘줄의 피부 손상과 결합된 경골 골절;
5. 지나치게 긴 경골을 가진 환자의 경골 골절(경골의 길이가 투시법이 통과할 수 있는 삼각대의 길이를 초과하는 경우 경골의 근위 말단은 투시법으로 시각화하기 어려운 경우가 많습니다).
중간 경골 골간 및 원위 경골 골절 치료를 위한 반확장 무릎 위치 경골 골수강내 손톱 기술의 장점은 위치 조정이 간단하고 투시가 용이하다는 점입니다.이 접근 방식을 사용하면 경골 전체 길이를 효과적으로 지지할 수 있으며 조작 없이 골절을 시상면으로 쉽게 정복할 수 있습니다(그림 1, 2).이로 인해 골수강내 네일 기술을 보조하기 위해 훈련된 보조자가 필요하지 않습니다.
그림 1: 슬개하 접근 방식을 위한 골수강 내 손톱 기술의 일반적인 위치: 무릎은 투시경으로 관통할 수 있는 삼각대에서 굴곡된 위치에 있습니다.그러나 이 위치는 골절 블록의 정렬 불량을 악화시킬 수 있으며 골절 감소를 위한 추가적인 정복 기술이 필요합니다.
그림 2: 이와 대조적으로 폼 램프의 확장된 무릎 위치는 골절 블록 정렬 및 후속 조작을 용이하게 합니다.
수술 기법
테이블/위치 환자는 투시 침대 위에 바로 누운 자세로 누워 있습니다.하지 견인을 수행할 수 있지만 반드시 필요한 것은 아닙니다. 혈관 테이블은 슬개골상 접근 경골 골수강 내 손톱에 매우 적합하지만 필수는 아닙니다.그러나 대부분의 골절 고정 침대나 형광투시 침대는 슬개골상 접근 경골 골수강내 손톱에 적합하지 않기 때문에 권장되지 않습니다.
동측 허벅지를 패딩하면 하지가 외부 회전 위치를 유지하는 데 도움이 됩니다.그런 다음 멸균 폼 경사로를 사용하여 후측면 형광투시를 위해 영향을 받은 사지를 반대쪽 위로 들어 올리고, 엉덩이와 무릎을 굽힌 자세도 핀과 골수강내 못 배치를 안내하는 데 도움이 됩니다.최적의 무릎 굴곡 각도에 대해서는 여전히 Beltran 등이 논의하고 있습니다.10° 무릎 굴곡을 제안하고 Kubiak은 30° 무릎 굴곡을 제안합니다.대부분의 학자들은 이 범위 내에서 무릎 굴곡 각도가 허용된다는 데 동의합니다.
그러나 Eastman et al.무릎 굴곡 각도가 10°에서 50°로 점차 증가함에 따라 대퇴 발톱이 기구의 경피 침투에 미치는 영향이 감소하는 것을 발견했습니다.그러므로, 더 큰 무릎 굴곡 각도는 올바른 골수강내 손톱 진입 위치를 선택하고 시상면의 각도 기형을 교정하는 데 도움이 될 것입니다.
투시법
C-arm 기계는 테이블의 환측 사지 반대쪽에 배치해야 하며, 의사가 환측 무릎 쪽에 서 있는 경우 모니터는 C-arm 기계의 머리 부분과 가까이 있어야 합니다. .이를 통해 외과의사와 방사선 전문의는 원위 맞물림 못을 삽입하는 경우를 제외하고 모니터를 쉽게 관찰할 수 있습니다.필수는 아니지만 저자는 내측 연동 나사를 구동할 때 C-arm을 같은 쪽으로 이동하고 의사는 반대쪽으로 이동할 것을 권장합니다.또는 C-arm 기계를 환측에 놓고 외과의사가 반대측에서 시술을 수행해야 합니다(그림 3).이는 원위 고정정을 박을 때 의사가 내측에서 외측으로 이동할 필요가 없기 때문에 저자가 가장 일반적으로 사용하는 방법입니다.
그림 3: 외과의사는 내측 연동 나사를 쉽게 박을 수 있도록 손상된 경골의 반대쪽에 서 있습니다.디스플레이는 외과의사 맞은편, C-arm 머리 부분에 있습니다.
모든 전후방 및 내측 측면 투시 영상은 영향을 받은 사지를 움직이지 않고도 얻을 수 있습니다.이는 골절이 완전히 고정되기 전에 재설정된 골절 부위의 변위를 방지합니다.또한, 위에서 설명한 방법으로 C-arm을 기울이지 않고도 경골 전체 길이의 영상을 얻을 수 있습니다.
피부 절개 제한된 절개와 적절하게 확장된 절개 모두 적합합니다.골수강내 손발톱에 대한 경피적 슬개골상 접근법은 손발톱을 박기 위해 3cm 절개를 사용하는 것을 기반으로 합니다.이러한 수술 절개는 대부분 세로 방향이지만 Dr. Morandi가 권장하는 대로 가로 방향일 수도 있으며 Dr. Tornetta와 다른 사람들이 사용하는 확장 절개는 주로 내측 또는 측면 parapatellar가 있는 복합 슬개골 아탈구 환자에게 표시됩니다. 접근하다.그림 4는 다양한 절개를 보여줍니다.
그림 4: 다양한 수술 절개 접근법의 예시.1- 슬개골상 슬개골 인대 접근법;2- 슬개골 인대 접근법;3- 내측 제한 절개 슬개골 인대 접근법;4- 내측 연장 절개 슬개주위 인대 접근법;5- 측면 슬개골 인대 접근 방식.슬개주위 인대 접근법의 깊은 노출은 관절을 통해서나 관절 활액낭 외부에서 이루어질 수 있습니다.
깊은 노출
경피적 슬개골상 접근법은 주로 대퇴사두근 힘줄을 간격이 골수강내 손톱과 같은 기구의 통과를 수용할 수 있을 때까지 세로로 분리함으로써 수행됩니다.대퇴사두근 옆을 통과하는 슬개주위 인대 접근법은 경골 골수강내 손톱 기술에도 적용될 수 있습니다.무딘 투관침 바늘과 캐뉼라를 슬개대퇴 관절을 통해 조심스럽게 통과시킵니다. 이 절차는 주로 대퇴 투관침을 통해 경골 골수강내 손톱의 전상방 진입점을 안내합니다.투관침이 올바르게 배치되면 무릎 관절 연골의 손상을 방지하기 위해 제자리에 고정해야 합니다.
큰 경인대 절개 접근법은 슬개골 주위 피부 절개와 함께 내측 또는 외측 접근 방식으로 사용될 수 있습니다.일부 외과의사는 수술 중 활액낭을 온전하게 보존하지 않지만 Kubiak et al.윤활낭은 온전하게 보존되어야 하며 관절외 구조는 적절하게 노출되어야 한다고 믿습니다.이론적으로 이는 무릎 관절을 탁월한 보호 기능을 제공하며 무릎 감염과 같은 손상을 예방합니다.
위에서 설명한 접근법에는 슬개골의 반탈구도 포함되어 관절 표면의 접촉 압력을 어느 정도 감소시킵니다.관절강이 작고 무릎 확장 장치가 상당히 제한되어 슬개대퇴 관절 평가를 수행하기 어려운 경우, 저자는 인대 분리로 슬개골이 반탈구될 수 있다고 권장합니다.반면 정중횡절개술은 지지인대의 손상을 방지하지만 성공적인 무릎 부상 복구가 어렵습니다.
SPN 바늘 진입점은 슬개하 접근 방식과 동일합니다.바늘 삽입 중 전방 및 측면 투시를 통해 바늘 삽입 지점이 올바른지 확인합니다.외과 의사는 유도 바늘이 근위 경골 쪽으로 너무 멀리 뒤쪽으로 박혀 있지 않은지 확인해야 합니다.후방으로 너무 깊게 박힌 경우 후방 관상 투시법 하에서 차단 못을 사용하여 위치를 변경해야 합니다.또한 Eastman et al.무릎을 굽힌 자세에서 입구 핀을 뚫는 것이 과신전된 자세에서 후속 골절 위치를 재조정하는 데 도움이 된다고 믿습니다.
감소 도구
정복을 위한 실용적인 도구에는 다양한 크기의 점 정복 겸자, 대퇴부 리프터, 외부 고정 장치 및 단일 피질 판으로 작은 골절 조각을 고정하기 위한 내부 고정 장치가 포함됩니다.블로킹 네일은 위에서 언급한 축소 과정에도 사용될 수 있습니다.감소 해머는 시상 각도 및 횡방향 변위 변형을 교정하는 데 사용됩니다.
임플란트
많은 정형외과 내부 고정 장치 제조업체는 경골 골수강내 손톱의 표준 배치를 안내하는 기구 사용 시스템을 개발했습니다.여기에는 확장된 위치 지정 암, 유도 핀 길이 측정 장치 및 골수 확장기가 포함됩니다.투관침과 무딘 투관침 핀이 골수강내 손톱 접근을 잘 보호하는 것이 매우 중요합니다.외과 의사는 구동 장치에 너무 가까이 접근하여 슬개대퇴 관절이나 관절 주위 구조에 부상이 발생하지 않도록 캐뉼라의 위치를 재확인해야 합니다.
잠금 나사
외과 의사는 만족스러운 정복을 유지하기 위해 충분한 수의 잠금 나사가 삽입되었는지 확인해야 합니다.작은 골절 조각(근위 또는 원위)의 고정은 인접한 골절 조각 사이에 3개 이상의 잠금 나사를 사용하거나 고정 각도 나사만 사용하여 수행됩니다.경골 골수강내 고정술에 대한 슬개골상 접근 방식은 나사못 박기 기술 측면에서 슬개골하 접근 방식과 유사합니다.잠금 나사는 투시법 하에서 더 정확하게 구동됩니다.
상처 봉합
확장하는 동안 적합한 외부 케이싱을 사용한 흡입은 유리된 뼈 조각을 제거합니다.모든 상처, 특히 무릎 수술 부위를 철저히 세척해야 합니다.그런 다음 대퇴사두근 힘줄 또는 인대층과 파열 부위의 봉합사를 봉합하고 진피와 피부를 봉합합니다.
골수강내 손톱 제거
슬개골상 접근법을 통해 박은 경골 골수강내 손톱을 다른 수술 접근법을 통해 제거할 수 있는지 여부는 여전히 논란의 여지가 있습니다.가장 일반적인 접근법은 골수강내 손톱 제거를 위한 경관절 슬개골상 접근법입니다.이 기술은 5.5mm 중공 드릴을 사용하여 슬개골상 골수강내 손발톱 채널을 뚫어 손발톱을 노출시킵니다.그런 다음 손톱 제거 도구를 채널을 통해 구동하지만 이 조작이 어려울 수 있습니다.슬개주위 접근법과 슬개하 접근법은 골수강내 손톱을 제거하는 대체 방법입니다.
위험 경골 골수강내 손톱 기술에 대한 슬개골상 접근 방법의 수술 위험은 슬개골 및 대퇴 거골 연골의 의학적 손상, 기타 관절 내 구조의 의학적 손상, 관절 감염 및 관절 내 잔해입니다.그러나 이에 상응하는 임상사례 보고가 부족하다.연골 연화증 환자는 의학적으로 유발된 연골 손상에 더 취약합니다.슬개골 및 대퇴 관절 표면 구조에 대한 의학적 손상은 이러한 수술적 접근 방식, 특히 경관절 접근 방식을 사용하는 외과 의사의 주요 관심사입니다.
현재까지 반신장 경골 골수강내 손발톱 기술의 장점과 단점에 대한 통계적 임상적 증거는 없습니다.
게시 시간: 2023년 10월 23일
