슬개골 상부 접근법은 무릎을 반신전시킨 상태에서 경골 골수강내정을 삽입하는 변형된 수술 방법입니다. 무지외반증 자세에서 슬개골 상부 접근법을 통해 경골 골수강내정을 시행하는 데에는 여러 장점이 있지만 단점도 있습니다. 일부 외과의들은 경골 근위 1/3의 관절외 골절을 제외한 모든 경골 골절에 슬개골 상부 접근법을 사용하는 데 익숙합니다.
SPN의 적응증은 다음과 같습니다.
1. 경골 줄기의 분쇄 골절 또는 분절 골절. 2;
2. 경골 원위부 골간단 골절;
3. 기존에 굴곡 제한이 있는 고관절 또는 무릎 골절(예: 퇴행성 고관절 또는 관절 유합술, 무릎 골관절염) 또는 무릎이나 고관절을 굴곡시킬 수 없는 경우(예: 고관절 후방 탈구, 동측 대퇴골 골절);
4. 경골 골절과 슬개골 힘줄 아래 부위의 피부 손상이 동반된 경우;
5. 경골이 지나치게 긴 환자의 경골 골절 (경골의 길이가 투시조영기가 통과할 수 있는 삼각대의 길이를 초과하는 경우, 투시조영술로 경골의 근위부를 시각화하기 어려운 경우가 많습니다).
경골 중간부 간부 및 원위부 골절 치료에 있어 반신전 슬관절 자세를 이용한 경골 골수강내정 고정술의 장점은 정복이 간단하고 투시조영술이 용이하다는 점입니다. 이 접근법은 경골 전체 길이를 효과적으로 지지하고, 별도의 조작 없이 골절의 시상면 정복을 용이하게 합니다(그림 1, 2). 따라서 골수강내정 고정술 시술에 숙련된 보조 인력이 필요하지 않습니다.
그림 1: 슬개골하 접근법을 이용한 골수강내 고정술의 일반적인 자세: 무릎을 굴곡시킨 상태로 투시 투시가 가능한 삼각대에 고정합니다. 그러나 이 자세는 골절 부위의 정렬 불량을 악화시킬 수 있으며, 골절 정복을 위해 추가적인 정복술이 필요할 수 있습니다.
그림 2: 이와 대조적으로, 폼 경사로에서 무릎을 쭉 뻗은 자세는 골절 블록의 정렬과 후속 조작을 용이하게 합니다.
수술 기법
수술대/자세 환자는 투시 조영대에 앙와위 자세로 눕습니다. 하지 견인을 시행할 수 있지만 필수는 아닙니다. 혈관 수술대는 슬개골 상부 접근법을 이용한 경골 골수강내 고정술에 적합하지만, 반드시 필요한 것은 아닙니다. 대부분의 골절 고정대나 투시 조영대는 슬개골 상부 접근법을 이용한 경골 골수강내 고정술에 적합하지 않으므로 권장하지 않습니다.
같은 쪽 허벅지에 패드를 대면 하지를 외회전된 상태로 유지하는 데 도움이 됩니다. 멸균된 폼 경사로를 사용하여 환측 하지를 반대쪽보다 높게 올려 후외측 투시 촬영을 시행하고, 고관절과 무릎을 굴곡시킨 자세는 핀과 골수강 내 고정못 삽입을 유도하는 데에도 도움이 됩니다. 최적의 무릎 굴곡 각도에 대해서는 여전히 논쟁이 있는데, Beltran 등은 10°를, Kubiak은 30°를 제안했습니다. 대부분의 학자들은 이러한 범위 내의 무릎 굴곡 각도가 적절하다고 동의합니다.
그러나 Eastman 등은 무릎 굴곡 각도를 10°에서 50°로 점진적으로 증가시켰을 때 대퇴골두가 기구의 경피적 관통에 미치는 영향이 감소한다는 것을 발견했습니다. 따라서 무릎 굴곡 각도가 클수록 골수강 내 고정못의 진입 위치를 정확하게 선택하고 시상면의 각형 변형을 교정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
형광투시
C-arm 장비는 환측 사지의 반대쪽에 위치해야 하며, 집도의가 환측 무릎 쪽에 서 있는 경우 모니터는 C-arm 장비의 헤드 부분에 가까이 두어야 합니다. 이렇게 하면 원위부 연동정 삽입 시를 제외하고 집도의와 영상의학과 의사가 모니터를 쉽게 관찰할 수 있습니다. 필수 사항은 아니지만, 내측 연동 나사를 삽입할 때는 C-arm을 같은 쪽으로 이동시키고 집도의는 반대쪽으로 이동하는 것이 좋습니다. 또는, C-arm 장비를 환측에 두고 집도의가 반대쪽에서 시술을 진행할 수도 있습니다(그림 3). 이 방법은 원위부 연동정을 삽입할 때 집도의가 내측에서 외측으로 이동할 필요가 없기 때문에 저자들이 가장 일반적으로 사용하는 방법입니다.
그림 3: 외과의는 병변이 있는 경골의 반대쪽에 서서 내측 고정 나사를 쉽게 삽입할 수 있도록 합니다. 디스플레이는 외과의 반대편, C-arm 헤드 부분에 위치합니다.
모든 전후면 및 내외측 투시 영상은 환부를 움직이지 않고 촬영합니다. 이는 골절이 완전히 고정되기 전에 골절 부위가 재정렬되는 것을 방지합니다. 또한, 위에서 설명한 방법을 사용하면 C-arm을 기울이지 않고도 경골 전체 길이의 영상을 얻을 수 있습니다.
피부 절개는 제한적이거나 적절히 확장된 절개 모두 적합합니다. 골수강 내 고정못 삽입을 위한 경피적 슬개골 상부 접근법은 3cm 절개를 통해 고정못을 삽입하는 것을 기반으로 합니다. 이러한 수술 절개는 대부분 세로 방향이지만, 모란디 박사가 권장하는 것처럼 가로 방향으로도 가능하며, 토르네타 박사 등이 사용하는 확장 절개는 주로 내측 또는 외측 슬개골 주변 접근법이 필요한 복합 슬개골 아탈구 환자에게 적합합니다. 그림 4는 다양한 절개 방법을 보여줍니다.
그림 4: 다양한 외과적 절개 접근법의 예시. 1- 슬개골 상부 슬개골 인대 관통 접근법; 2- 슬개골 측 인대 접근법; 3- 내측 제한 절개 슬개골 측 인대 접근법; 4- 내측 연장 절개 슬개골 측 인대 접근법; 5- 외측 슬개골 측 인대 접근법. 슬개골 측 인대 접근법을 이용한 심부 노출은 관절 내부 또는 관절 점액낭 외부에서 이루어질 수 있다.
심층 노출
경피적 슬개골상 접근법은 주로 대퇴사두근 힘줄을 세로 방향으로 벌려 골수강내정 등의 기구가 통과할 수 있는 공간을 확보하는 방식으로 시행됩니다. 대퇴사두근 옆을 지나는 슬개골인대 접근법 또한 경골 골수강내정 시술에 사용될 수 있습니다. 뭉툭한 트로카 바늘과 캐뉼라를 슬개대퇴관절을 통해 조심스럽게 삽입하는데, 이 과정에서 대퇴 트로카를 이용하여 경골 골수강내정의 전상방 진입점을 유도합니다. 트로카가 정확한 위치에 자리 잡으면 무릎 관절 연골 손상을 방지하기 위해 단단히 고정해야 합니다.
큰 인대 관통 절개법과 함께 과신전 슬개골 주위 피부 절개법을 사용할 수 있으며, 내측 또는 외측 접근법을 선택할 수 있습니다. 일부 외과의는 수술 중 점액낭을 온전히 보존하지 않지만, Kubiak 등은 점액낭을 온전히 보존하고 관절 외 구조물을 충분히 노출시켜야 한다고 주장합니다. 이론적으로 이는 무릎 관절을 효과적으로 보호하고 무릎 감염과 같은 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다.
위에서 설명한 접근법은 슬개골의 부분 탈구를 포함하며, 이는 관절면의 접촉 압력을 어느 정도 감소시킵니다. 관절강이 작고 무릎 신전 장치가 현저히 제한적인 경우 슬개대퇴 관절 평가가 어려울 때, 저자들은 인대 분리를 통해 슬개골을 부분 탈구시키는 것을 권장합니다. 반면, 정중 횡절개는 지지 인대 손상을 피할 수 있지만, 무릎 손상 복구를 성공적으로 수행하기는 어렵습니다.
SPN 바늘 진입점은 슬개골하 접근법과 동일합니다. 바늘 삽입 중 전방 및 측면 투시 촬영을 통해 바늘 삽입점이 정확한지 확인합니다. 시술자는 유도 바늘이 근위 경골 후방으로 너무 깊숙이 들어가지 않도록 주의해야 합니다. 만약 너무 깊숙이 들어간 경우, 후방 관상면 투시 촬영 하에 차단 못을 이용하여 바늘 위치를 재조정해야 합니다. 또한, Eastman 등은 무릎을 심하게 굴곡시킨 자세에서 진입 핀을 천공하는 것이 이후 과신전 자세에서의 골절 재정렬에 도움이 된다고 주장합니다.
축소 도구
골절 정복에 사용되는 실용적인 도구로는 다양한 크기의 점 정복 겸자, 대퇴골 리프터, 외고정 장치, 그리고 작은 골절편을 단일 피질판으로 고정하는 내고정 장치 등이 있습니다. 차단정(blocking nail) 또한 위에서 언급한 정복 과정에 사용될 수 있습니다. 정복 망치는 시상면 각도 변형 및 횡방향 변위 변형을 교정하는 데 사용됩니다.
임플란트
많은 정형외과용 내고정 장치 제조업체들은 경골 골수강 내 고정못의 표준 삽입을 안내하는 기구 사용 시스템을 개발했습니다. 이 시스템에는 확장형 위치 조정 암, 유도 핀 길이 측정 장치 및 골수 확장기가 포함됩니다. 트로카와 뭉툭한 트로카 핀이 골수강 내 고정못 접근 부위를 잘 보호하는 것이 매우 중요합니다. 외과의는 캐뉼라의 위치를 재확인하여 구동 장치에 너무 가까이 위치하여 슬개대퇴 관절이나 관절 주변 구조물에 손상이 발생하지 않도록 해야 합니다.
잠금 나사
수술자는 만족스러운 정복 상태를 유지하기 위해 충분한 수의 잠금 나사를 삽입해야 합니다. 작은 골절편(근위부 또는 원위부)의 고정은 인접한 골절편 사이에 3개 이상의 잠금 나사를 사용하거나 고정각 나사만 사용하여 시행합니다. 경골 골수강내정 고정술의 슬개골 상부 접근법은 나사 조임 기술 측면에서 슬개골 하부 접근법과 유사합니다. 잠금 나사는 투시 유도 하에 더욱 정확하게 조일 수 있습니다.
상처 봉합
확장술 동안 적절한 외부 케이스를 사용한 흡입으로 유리된 뼈 조각을 제거합니다. 모든 상처, 특히 무릎 수술 부위는 철저히 세척해야 합니다. 그런 다음 대퇴사두근 힘줄 또는 인대층과 파열 부위의 봉합사를 닫고, 이어서 진피와 피부를 봉합합니다.
골수내 고정못 제거
슬개골 위쪽 접근법으로 삽입된 경골 골수정을 다른 수술적 접근법으로 제거할 수 있는지 여부는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 가장 일반적인 골수정 제거 방법은 관절을 관통하는 슬개골 위쪽 접근법입니다. 이 방법은 5.5mm 중공 드릴을 사용하여 슬개골 위쪽 골수정 삽입관을 뚫어 못을 노출시킵니다. 그런 다음 못 제거 도구를 삽입관을 통해 통과시키지만, 이 과정은 어려울 수 있습니다. 슬개골 옆쪽 접근법과 슬개골 아래쪽 접근법은 골수정을 제거하는 다른 방법입니다.
경골 골수강내 고정술의 수술적 위험으로는 슬개골 및 대퇴골-거골 연골 손상, 기타 관절 내 구조물 손상, 관절 감염, 관절 내 이물질 등이 있습니다. 그러나 이에 대한 임상 사례 보고는 부족한 실정입니다. 연골연화증 환자는 수술로 인한 연골 손상 위험이 더 높습니다. 특히 관절횡단 접근법을 사용하는 경우, 슬개골 및 대퇴골 관절면 구조물 손상은 이 수술법을 시행하는 외과의에게 중요한 고려 사항입니다.
현재까지 반신전 경골 골수내정 고정술의 장단점에 대한 통계적 임상 근거는 없습니다.
게시 시간: 2023년 10월 23일
