SupraPatellar 접근법은 반대 된 무릎 위치에서 경골 내 손톱에 대한 수정 된 외과 적 접근법입니다. Hallux Valgus 위치에서 Suprapatellar 접근법을 통해 경골의 골수 혈관 복부 손톱을 수행하는 데 많은 장점이 있지만 단점도 있습니다. 일부 외과 의사는 경골 근위 1/3의 관절 골절을 제외한 모든 경골 골절을 치료하기 위해 SPN을 사용하는 데 익숙합니다.
SPN의 표시는 다음과 같습니다.
1. 경골 줄기의 상상 또는 세그먼트 골절. 2;
2. 원위 경골 형성의 골절;
3. 굽힘의 기존 제한 제한이있는 고관절 또는 무릎의 골절 (예 : 퇴행성 고관절 또는 융합, 무릎의 골관절염) 또는 무릎 또는 고관절을 구부릴 수 없음 (예 : 고관절의 후방 탈구, 측측 대퇴골 골절);
4. Infrapatellar 힘줄에서 피부 손상과 결합 된 경골 골절;
5. 지나치게 긴 경골이있는 환자의 경골 골절 (경골의 근위 말단은 경골의 길이가 형광 검사가 통과 할 수있는 삼각대의 길이를 초과 할 때 형광 투시 하에서 시각화하기가 종종 어렵다).
중간 질환 다이어리저 분석 및 원위 경골 골절의 처리를위한 반 팽창 된 무릎 위치 경골 내부 손톱 기술의 장점은 재배치의 단순성과 형광 투시법의 용이성에있다. 이 접근법은 경골의 전체 길이를 탁월하게 지원하고 조작의 필요없이 골절의 쉬운 시상 감소를 허용합니다 (그림 1, 2). 이를 통해 훈련 된 조수가 골수 내 손톱 기술을 지원할 필요가 없습니다.
그림 1 : Infrapatellar 접근법을위한 골수 내 손톱 기술의 전형적인 위치 : 무릎은 형광 투시 적으로 침투성있는 삼각대에서 구부러진 위치에 있습니다. 그러나,이 위치는 파괴 블록의 열악한 정렬을 악화시킬 수 있으며 골절 감소를 위해 추가적인 감소 기술이 필요합니다.
도 2 : 대조적으로, 폼 램프의 연장 된 무릎 위치는 파단 블록 정렬 및 후속 조작을 용이하게한다.
외과 기술
테이블 / 위치 환자는 형광 투시 층의 앙와위 위치에 있습니다. 혈관 테이블은 SupraPatellar 접근 경골 내 손톱에 적합하지만 필요하지 않습니다. 그러나, 대부분의 골절 설정 침대 또는 형광 투시 층은 SupraPatellar 접근 경골 내부 손톱에 적합하지 않기 때문에 권장되지 않습니다.
동측 허벅지를 패딩하면 외부 사지를 외부 회전 위치로 유지하는 데 도움이됩니다. 그런 다음 멸균 폼 램프를 사용하여 후측 형광 검사를 위해 반대쪽 측면 위의 영향을받는 사지를 높이고, 굽힘 된 고관절 및 무릎 위치는 또한 핀 및 내 손톱 배치를 안내하는 데 도움이됩니다. Beltran et al.과 함께 최적의 무릎 굴곡 각도는 여전히 논의되어있다. 10 ° 무릎 굴곡과 큐비아를 제안하여 30 ° 무릎 굴곡을 시사합니다. 대부분의 학자들은 이러한 범위 내에서 무릎 굴곡 각도가 허용 가능하다는 데 동의합니다.
그러나 Eastman et al. 무릎 굴곡 각도가 점차적으로 10 °에서 50 °로 증가함에 따라, 기기의 경피적 침투에 대한 대퇴골의 효과가 감소 된 것으로 밝혀졌다. 따라서, 더 큰 무릎 굴곡 각도는 올바른 골수 내 손톱 진입 위치를 선택하고 시상면에서 각도 변형을 교정하는 데 도움이됩니다.
형광 투시
C-Arm 기계는 영향을받는 사지에서 테이블의 반대쪽에 놓아야하며 외과 의사가 영향을받는 무릎 측면에 서있는 경우 모니터는 C-Arm 기계의 헤드에 있어야합니다. 이를 통해 외과 의사와 방사선 전문의는 원위 인터 로킹 못을 삽입 할 때를 제외하고는 모니터를 쉽게 관찰 할 수 있습니다. 필수는 아니지만 저자는 내측 연동 나사를 구동 할 때 C-Arm을 동일한쪽으로, 외과 의사를 반대쪽으로 옮길 것을 권장합니다. 대안 적으로, C-ARM 기계는 영향을받는쪽에 배치되어야하는 반면 외과 의사는 반대쪽에서 절차를 수행해야한다 (도 3). 이것은 원위 잠금 손톱을 운전할 때 외과 의사가 내측면에서 측면으로 이동할 필요가 없기 때문에 저자가 가장 일반적으로 사용하는 방법입니다.
그림 3 : 외과 의사는 영향을받는 경골의 반대쪽에 서서 내측 연동 나사를 쉽게 구동 할 수 있습니다. 디스플레이는 C-Arm의 머리에 외과 의사 반대쪽에 있습니다.
영향을받는 사지를 움직이지 않고 모든 전기 및 중간 측면 형광 투시 뷰가 얻어진다. 이것은 골절이 완전히 고정되기 전에 재설정 된 골절 부위의 변위를 피합니다. 또한, 경골 전체 길이의 이미지는 상기 기재된 방법에 의해 C-Arm을 기울이지 않고 얻을 수있다.
피부 절개 제한 및 올바르게 확장 된 절개가 적합합니다. 골수 내 손톱에 대한 경피 상상적인 접근법은 손톱을 운전하기 위해 3cm 절개를 사용하는 것을 기반으로합니다. 이러한 외과 적 절개의 대부분은 종 방향이지만, Morandi 박사가 권장하는대로 횡 방향 일 수도 있으며, Tornetta 박사와 다른 사람들이 사용하는 연장 된 절개는 주로 중간 또는 측면의 parapatellar 접근법을 가진 슬개골 아 탈구 환자에게 표시됩니다. 그림 4는 다른 절개를 보여줍니다.
그림 4 : 상이한 수술 절개 접근법의 그림. 2- 바라파텔 인대 접근; 3- 중간 제한 절개 부패대 인대 접근; 4- 중간 장기 절개 부패대 인대 접근; 5- 측면의 바라파텔 인대 접근. 바라파텔 인대 접근법의 깊은 노출은 관절을 통해 또는 관절 부르사 외부에있을 수 있습니다.
깊은 노출
경피 상상적인 접근법은 주로 갭이 골수 내 손톱과 같은 도구의 통과를 수용 할 수있을 때까지 주로 대퇴사 힘줄을 세로로 분리함으로써 주로 수행된다. 사두근 근육 옆에 통과하는 부패성 인대 접근법은 경골 내 손톱 기술에 대해서도 표시 될 수있다. 무딘 트로 카 바늘과 캐뉼라는 경골 내부 손톱의 전방 수퍼 오트 포인트를 대퇴골 트로 카를 통해 주로 안내하는 절차 인 슬개골 대퇴 관절을 신중하게 통과합니다. 트로 카가 올바르게 배치되면 무릎의 관절 연골 손상을 피하기 위해 제자리에 고정되어야합니다.
큰 번역 절개 접근법은 중간 또는 측면 접근법과 함께 과신성 해석 피부 절개와 함께 사용될 수 있습니다. 일부 외과 의사는 Bursa를 수술 중에 손상하지는 않지만 Kubiak et al. 부르사는 손상되지 않은 것으로 보존되어야하며 관절 외 구조는 적절하게 노출되어야한다고 믿습니다. 이론적으로, 이것은 무릎 관절의 탁월한 보호를 제공하고 무릎 감염과 같은 손상을 방지합니다.
위에서 설명한 접근법은 또한 슬개골의 hemi-dislocation을 포함하여, 관절 표면의 접촉 압력을 어느 정도 감소시킨다. 작은 관절 공동 및 상당히 제한된 무릎 확장 장치로 슬개골 대퇴 관절 평가를 수행하기가 어려운 경우, 저자는 슬개골을 인대 분리에 의해 반 배양 할 수 있다고 권장합니다. 반면에 중간 횡 절개는 지지대에 손상을 입히지 않지만 무릎 부상 수리를 성공적으로 수행하기는 어렵습니다.
SPN 바늘 진입 점은 Infrapatellar 접근법의 것과 동일합니다. 바늘 삽입 중 전방 및 측면 형광 투시법은 바늘 삽입 지점이 정확하도록 보장합니다. 외과의는 안내 바늘이 근위 경골로 너무 멀리 떨어져 있지 않도록해야합니다. 너무 깊게 구동되면, 후방 관상 동맥 형광 투시법 하에서 블로킹 손톱의 도움으로 재배치되어야합니다. 또한 Eastman et al. 뚜렷한 구부러진 무릎 위치에 입구 핀을 드릴링하면 과도한 확장 된 위치에서 후속 골절 재배치가 도움이됩니다.
감소 도구
환원을위한 실용적인 도구에는 단일 대뇌 피질 플레이트로 작은 골절 조각을 고정하기위한 다양한 크기, 대퇴골 리프터, 외부 고정 장치 및 내부 고정 장치의 포인트 감소 겸자가 포함됩니다. 손톱 차단은 위에서 언급 한 감소 과정에도 사용될 수 있습니다. 감소 해머는 시상 각도 및 가로 변위 기형을 교정하는 데 사용됩니다.
임플란트
정형 외과 내부 고정 장치의 많은 제조업체는 경골 내 손톱의 표준 배치를 안내하기 위해 계측 된 사용 시스템을 개발했습니다. 여기에는 확장 포지셔닝 암, 가이드 핀 길이 측정 장치 및 골수 팽창기가 포함됩니다. Trocar와 Blunt Trocar 핀이 골수 내 네일 접근을 잘 보호하는 것이 매우 중요합니다. 외과의는 운전 장치에 너무 가까워서 슬개골 대퇴 관절 또는 주변 구조로의 부상이 발생하지 않도록 캐뉼라의 위치를 재구성해야합니다.
잠금 나사
외과 의사는 만족스러운 감소를 유지하기 위해 충분한 수의 잠금 나사가 삽입되도록해야합니다. 작은 골절 단편 (근위 또는 원위)의 고정은 인접한 골절 조각 사이의 3 개 이상의 잠금 나사 또는 고정 앵글 나사 단독으로 달성됩니다. 경골 내 복부 네일 기술에 대한 SupraPatellar 접근법은 나사 주행 기술 측면에서 인프라 패텔러 접근법과 유사합니다. 잠금 나사는 형광경 검사 하에서 더 정확하게 구동됩니다.
상처 폐쇄
팽창 동안 적절한 외부 케이스로 흡입하면 유리 뼈 조각이 제거됩니다. 모든 상처는 특히 무릎 수술 부위를 철저히 관개해야합니다. 사두근 힘줄 또는 인대 층과 파열 부위의 봉합사는 닫히고 진피와 피부를 닫습니다.
골수 내 손톱 제거
다른 외과 적 접근법을 통해 상위 외과 접근법을 통해 구동되는 경골 내 손톱이 제거 될 수 있는지 여부는 논란의 여지가 남아 있습니다. 가장 일반적인 접근법은 골수 내 네일 제거를위한 관절 성 최고급 접근법입니다. 이 기술은 5.5mm 중공 드릴을 사용하여 SupraPatellar Intrardularrary 네일 채널을 시추하여 손톱을 노출시킵니다. 그런 다음 네일 제거 도구가 채널을 통해 구동되지만이 기동은 어려울 수 있습니다. 파라 파텔 라 및 인프라 패텔러 접근법은 골수 내 손톱을 제거하는 대체 방법입니다.
경골 내 손톱 기술에 대한 SupraPatellar 접근법의 외과 적 위험은 슬개골 및 대퇴골 연골에 대한 의학적 손상, 다른 관절 내 구조, 관절 내 파편에 대한 의학적 손상입니다. 그러나 해당 임상 사례 보고서가 부족합니다. 콘드로 말라시아 환자는 의학적으로 유발 된 연골 부상에 더 쉽습니다. 슬개골 및 대퇴골 관절 표면 구조에 대한 의학적 손상은이 외과 적 접근, 특히 관절 접근법을 사용하는 외과 의사에게 큰 관심사입니다.
현재까지, 반 extension 경골 내부 네일 기술의 장점과 단점에 대한 통계적 임상 증거는 없다.
후 시간 : 10 월 -23-2023
