슬개골상 접근법은 반신전된 무릎 자세에서 경골 골수강내 고정술을 위한 변형된 수술 접근법입니다. 무지외반증 자세에서 슬개골상 접근법을 통해 경골 골수강내 고정술을 시행하는 데에는 많은 장점과 단점이 있습니다. 일부 외과의는 경골 근위 1/3의 관절외 골절을 제외한 모든 경골 골절 치료에 슬개골상 접근법(SPN)을 사용하는 데 익숙합니다.
SPN에 대한 지표는 다음과 같습니다.
1. 경골 줄기의 분쇄 또는 분절 골절. 2;
2. 원위 경골 간부 골절
3. 굴곡 제한이 이미 존재하는 고관절 또는 무릎 골절(예: 퇴행성 고관절 또는 융합, 무릎 골관절염) 또는 무릎이나 고관절을 굴곡할 수 없는 경우(예: 고관절 후방 탈구, 동측 대퇴골 골절)
4. 하퇴건의 피부 손상과 동반된 경골 골절
5. 경골이 너무 긴 환자의 경골 골절(경골의 길이가 투시경이 통과할 수 있는 삼각대 길이를 초과하는 경우 투시경으로 경골의 근위부를 시각화하기 어려운 경우가 많음).
중간 경골 골간부 및 원위 경골 골절 치료에 있어 반신전 슬관절 자세 경골 골수강내 금속정 시술의 장점은 재위치가 간단하고 투시 검사가 용이하다는 것입니다. 이 접근법은 경골 전체 길이를 완벽하게 지지하고, 별도의 조작 없이 골절 부위를 시상면으로 쉽게 정복할 수 있도록 합니다(그림 1, 2). 따라서 골수강내 금속정 시술 시 숙련된 보조자의 도움이 필요하지 않습니다.
그림 1: 슬개골하 접근법을 위한 골수강내 금속정 기법의 일반적인 자세: 무릎은 투시경으로 관찰 가능한 삼각대 위에 굴곡된 자세를 취합니다. 그러나 이러한 자세는 골절 블록의 정렬 불량을 악화시킬 수 있으며, 골절 정복을 위한 추가적인 정복 기법이 필요합니다.
그림 2: 이와 대조적으로, 폼 램프에서 무릎을 뻗은 자세는 골절 블록 정렬과 그에 따른 조작을 용이하게 합니다.
수술 기술
테이블/위치 환자는 투시경을 사용하는 침대에 앙와위로 눕습니다. 하지 견인을 시행할 수 있지만 반드시 필요한 것은 아닙니다. 혈관 테이블은 슬개골상부 접근을 통한 경골 골수강내 고정술에 적합하지만 반드시 필요한 것은 아닙니다. 그러나 대부분의 골절 고정용 침대나 투시경 침대는 슬개골상부 접근을 통한 경골 골수강내 고정술에 적합하지 않으므로 권장되지 않습니다.
동측 대퇴부에 패드를 덧대면 하지가 외회전된 자세를 유지하는 데 도움이 됩니다. 그런 다음 멸균 폼 램프를 사용하여 환부를 대측 위로 들어 올려 후외측 투시 검사를 시행합니다. 또한 고관절과 무릎을 굴곡시킨 자세는 핀과 골수강 내 금속정의 위치를 결정하는 데 도움이 됩니다. 최적의 무릎 굴곡 각도는 아직 논란의 여지가 있으며, Beltran 등은 10°, Kubiak은 30°의 무릎 굴곡을 제안합니다. 대부분의 학자들은 이 범위 내의 무릎 굴곡 각도는 허용 가능하다는 데 동의합니다.
그러나 Eastman 등은 무릎 굴곡 각도가 10°에서 50°로 점진적으로 증가함에 따라 대퇴 탈론이 기구의 경피적 관통에 미치는 영향이 감소함을 발견했습니다. 따라서 무릎 굴곡 각도가 클수록 골수강 내 골수정 진입 위치를 올바르게 선택하고 시상면에서의 각 변형을 교정하는 데 도움이 될 것입니다.
투시검사
C-암 기계는 영향을 받는 팔다리의 반대편 테이블 쪽에 배치해야 하며, 외과의가 영향을 받는 무릎 쪽에 서 있는 경우 모니터는 C-암 기계 머리 부분과 가까이 있어야 합니다.이렇게 하면 외과의와 방사선과 의사가 원위 잠금식 못을 삽입할 때를 제외하고 모니터를 쉽게 관찰할 수 있습니다.필수 사항은 아니지만, 저자들은 내측 잠금식 나사를 박을 때 C-암을 같은 쪽으로, 외과의를 반대쪽으로 이동할 것을 권장합니다.또는 외과의가 대측에서 시술을 수행하는 동안 C-암 기계를 영향을 받는 쪽에 배치해야 합니다(그림 3).이 방법은 저자들이 가장 일반적으로 사용하는 방법인데, 원위 잠금식 못을 박을 때 외과의가 내측에서 외측으로 이동할 필요가 없기 때문입니다.
그림 3: 외과의는 내측 맞물림 나사를 쉽게 삽입할 수 있도록 환측 경골의 반대편에 섭니다. 디스플레이는 외과의 맞은편, C-암 머리 부분에 있습니다.
모든 전후방 및 내측-외측 투시 영상은 환부를 움직이지 않고 획득합니다. 이는 골절이 완전히 고정되기 전에 재위치된 골절 부위의 변위를 방지합니다. 또한, 위에서 설명한 방법을 통해 C-암을 기울이지 않고도 경골 전체 길이의 영상을 얻을 수 있습니다.
피부 절개: 제한적 절개와 적절히 확장된 절개 모두 적합합니다. 골수강 내 정에 대한 경피적 슬개상부 접근법은 3cm 절개를 통해 정을 박아 넣는 것을 기본으로 합니다. 이러한 수술적 절개는 대부분 종방향이지만, 모란디 박사가 권장하는 것처럼 횡방향일 수도 있습니다. 토르네타 박사 등이 사용하는 확장된 절개는 주로 내측 또는 외측 슬개주위 접근법을 사용하는 복합 슬개골 아탈구 환자에게 적합합니다. 그림 4는 다양한 절개법을 보여줍니다.
그림 4: 다양한 수술적 절개 접근법의 예시. 1- 슬개상부 슬개간인대 접근법; 2- 슬개주위인대 접근법; 3- 내측 제한 절개 슬개주위인대 접근법; 4- 내측 연장 절개 슬개주위인대 접근법; 5- 외측 슬개주위인대 접근법. 슬개주위인대 접근법의 심부 노출은 관절을 통과하거나 관절 활액낭 외부에서 이루어질 수 있습니다.
심층 노출
경피적 슬개골상부 접근법은 주로 대퇴사두근 건을 세로로 분리하여 골수강내 정과 같은 기구가 통과할 수 있는 공간이 확보될 때까지 시행합니다. 대퇴사두근 옆을 지나는 슬개주위 인대 접근법은 경골 골수강내 정 시술에도 사용될 수 있습니다. 무딘 트로카 바늘과 캐뉼라를 슬개대퇴 관절을 통해 조심스럽게 삽입하는 이 시술은 주로 대퇴 트로카를 통해 경골 골수강내 정이 전방-상부로 진입하는 지점을 안내합니다. 트로카가 올바른 위치에 삽입되면 무릎 관절 연골 손상을 방지하기 위해 제자리에 단단히 고정해야 합니다.
넓은 인대 절개 접근법은 내측 또는 외측 접근법을 통해 과신전 슬개주위 피부 절개와 함께 사용될 수 있습니다. 일부 외과의는 수술 중 점액낭을 그대로 보존하지 않지만, Kubiak 등은 점액낭을 그대로 보존하고 관절 외 구조물을 적절히 노출시켜야 한다고 생각합니다. 이론적으로 이러한 접근법은 무릎 관절을 효과적으로 보호하고 무릎 감염과 같은 손상을 예방합니다.
위에서 설명한 접근법에는 슬개골 반탈구도 포함되어 관절면의 접촉 압력을 어느 정도 감소시킵니다. 관절강이 작고 무릎 신전 기구가 상당히 제한되어 슬개대퇴관절 평가를 수행하기 어려운 경우, 저자들은 인대 분리를 통해 슬개골을 반탈구하는 방법을 권장합니다. 반면, 정중 횡절개는 지지 인대의 손상을 피할 수 있지만, 성공적인 무릎 손상 복구를 수행하기는 어렵습니다.
SPN 바늘 진입 지점은 슬개하 접근법과 동일합니다. 바늘 삽입 시 전방 및 측면 투시를 통해 바늘 삽입 지점이 정확한지 확인합니다. 외과의는 유도 바늘이 근위 경골 후방으로 너무 깊이 들어가지 않도록 해야 합니다. 후방으로 너무 깊이 들어간 경우, 후방 관상면 투시 아래 차단 못을 이용하여 바늘을 재위치시켜야 합니다. 또한, Eastman 등은 슬관절을 심하게 굴곡시킨 자세에서 진입 핀을 뚫는 것이 이후 과신전된 자세에서 골절 위치를 재위치하는 데 도움이 된다고 보고했습니다.
감소 도구
정복에 유용한 도구로는 다양한 크기의 점 정복 겸자, 대퇴골 리프터, 외부 고정 장치, 그리고 작은 골절편을 단일 피질판으로 고정하는 내부 고정 장치가 있습니다. 블로킹 네일도 위에서 언급한 정복 과정에 사용할 수 있습니다. 정복 망치는 시상면 각 변형 및 횡변위 변형을 교정하는 데 사용됩니다.
임플란트
많은 정형외과용 내부 고정 장치 제조업체들이 경골 골수강내 금속정의 표준 배치를 유도하는 기구 사용 시스템을 개발했습니다. 이 시스템에는 연장된 위치 조정 암, 유도 핀 길이 측정 장치, 그리고 골수강 확장기가 포함됩니다. 트로카와 무딘 트로카 핀이 골수강내 금속정 접근부를 잘 보호하는 것이 매우 중요합니다. 외과의는 구동 장치에 너무 가까이 접근하여 슬개대퇴 관절이나 관절주위 구조물에 손상을 입히지 않도록 캐뉼라의 위치를 재확인해야 합니다.
잠금 나사
외과의는 만족스러운 정복을 유지하기 위해 충분한 수의 잠금 나사를 삽입해야 합니다. 작은 골절편(근위 또는 원위)의 고정은 인접한 골절편 사이에 3개 이상의 잠금 나사를 사용하거나 고정각 나사만을 사용하여 수행됩니다. 경골 골수강내 금속정 시술에 대한 슬개상 접근법은 나사 체결 기술 측면에서 슬개하 접근법과 유사합니다. 잠금 나사는 투시 검사를 통해 더욱 정확하게 체결됩니다.
상처 봉합
확장 중 적절한 외피를 이용한 흡인술을 통해 유리된 골편을 제거합니다. 모든 상처, 특히 무릎 수술 부위는 철저히 세척해야 합니다. 그런 다음 대퇴사두근 힘줄 또는 인대층과 파열 부위의 봉합사를 봉합하고, 이어서 진피와 피부를 봉합합니다.
골수내 손톱 제거
슬개골상부 접근법을 통해 박힌 경골 골수강내 정을 다른 수술적 접근법으로 제거할 수 있는지는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 골수강내 정 제거를 위한 가장 일반적인 접근법은 관절경을 이용한 슬개골상부 접근법입니다. 이 기법은 5.5mm 중공 드릴을 사용하여 슬개골상부 골수강내 정 통로를 뚫어 정을 노출시킵니다. 그런 다음 정 제거 도구를 통로에 박아 넣지만, 이 방법은 어려울 수 있습니다. 슬개골주위 접근법과 슬개골하 접근법은 골수강내 정을 제거하는 대안적인 방법입니다.
위험: 경골 골수강내 금속정 시술에 대한 슬개골상부 접근법의 수술적 위험은 슬개골 및 대퇴 거골 연골의 의학적 손상, 기타 관절 내 구조물의 의학적 손상, 관절 감염, 그리고 관절 내 이물질입니다. 그러나 이에 대한 임상 증례 보고는 부족합니다. 연골 연화증 환자는 의학적 연골 손상에 더 취약합니다. 슬개골 및 대퇴 관절면 구조물의 의학적 손상은 이 수술적 접근법, 특히 경관절 접근법을 사용하는 외과의에게 중요한 우려 사항입니다.
현재까지 반신전 경골 골수내 못 삽입술의 장단점에 대한 통계적 임상적 증거는 없습니다.
게시 시간: 2023년 10월 23일
