1996년 Sculco 등이 후외측 접근법을 이용한 최소 절개 전고관절 치환술(THA)을 처음 보고한 이후, 여러 가지 새로운 최소 침습적 변형법들이 발표되었습니다. 현재 최소 침습적 개념은 널리 전파되어 임상의들 사이에서 점차 수용되고 있습니다. 그러나 최소 침습적 방법과 기존 방법 중 어느 것을 사용해야 하는지에 대한 명확한 결론은 아직 내려지지 않았습니다.
최소 침습 수술의 장점으로는 절개 부위가 작고, 출혈과 통증이 적으며, 회복이 빠르다는 점이 있습니다. 그러나 단점으로는 시야가 제한적이고, 신경혈관 손상이 발생하기 쉽고, 보철물의 위치가 좋지 않으며, 재수술 위험이 증가한다는 점이 있습니다.
최소 침습적 고관절 전치환술(MIS-THA)에서 수술 후 근력 손실은 회복에 영향을 미치는 중요한 원인이며, 수술 접근법 또한 근력에 영향을 미치는 중요한 요소입니다. 예를 들어, 전외측 접근법과 직접 전방 접근법은 외전근을 손상시켜 트렌델렌버그 보행과 같은 흔들거리는 걸음걸이를 유발할 수 있습니다.
근육 손상을 최소화하는 최소 침습적 접근법을 찾기 위해 미국 메이요 클리닉의 아마나툴라 박사 연구팀은 사체 표본을 이용하여 직접 전방 접근법(DA)과 직접 상방 접근법(DS)이라는 두 가지 최소 침습적 고관절 전치환술(MIS-THA) 방법을 비교하고 근육 및 힘줄 손상 정도를 평가했습니다. 연구 결과, DS 접근법이 DA 접근법보다 근육과 힘줄 손상이 적으며, MIS-THA에 있어 DS 접근법이 더 적합한 방법일 수 있음을 보여주었습니다.
실험 설계
본 연구는 고관절 수술 이력이 없는 신선 냉동 시신 8구(총 16개의 고관절)를 대상으로 진행되었습니다. 한 구의 시신에서 한쪽 고관절은 무작위로 선택하여 전방 접근법(DA)으로, 다른 한쪽 고관절은 후방 접근법(DS)으로 최소 침습 고관절 전치환술(MIS-THA)을 시행했으며, 모든 시술은 숙련된 임상의가 수행했습니다. 최종 근육 및 힘줄 손상 정도는 수술에 참여하지 않은 정형외과 의사가 평가했습니다.
평가 대상 해부학적 구조는 대둔근, 중둔근 및 그 힘줄, 소둔근 및 그 힘줄, 대퇴근막장근, 대퇴사두근, 상부 승모근, 피아토근, 하부 승모근, 내폐쇄근, 외폐쇄근을 포함했습니다(그림 1). 근육의 파열 및 육안으로 확인 가능한 압통 여부를 평가했습니다.
그림 1. 각 근육의 해부학적 구조도
결과
1. 근육 손상: 중둔근의 표면 손상 정도는 DA 접근법과 DS 접근법 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다. 그러나 소둔근의 경우, DA 접근법으로 인한 표면 손상 비율이 DS 접근법보다 유의하게 높았으며, 대퇴사두근에서는 두 접근법 간에 유의한 차이가 없었습니다. 대퇴사두근 손상 정도에 있어서는 두 접근법 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었지만, 대퇴근막장근과 대퇴직근의 표면 손상 비율은 DA 접근법이 DS 접근법보다 더 높았습니다.
2. 힘줄 손상: 두 방법 모두 심각한 손상으로 이어지지는 않았습니다.
3. 힘줄 절단: 소둔근 힘줄 절단 길이는 DA 그룹에서 DS 그룹보다 유의하게 길었고, 손상률 또한 DS 그룹에서 유의하게 높았습니다. 이상근과 내폐쇄근의 힘줄 절단 손상은 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었습니다. 수술 개략도는 그림 2에, 전통적인 외측 접근법은 그림 3에, 전통적인 후방 접근법은 그림 4에 나타냈습니다.
그림 2 1a. 대퇴골 고정의 필요성으로 인해 DA 시술 중 소둔근 힘줄이 완전히 절단된 모습; 1b. 소둔근의 힘줄과 근육 복부의 손상 범위를 보여주는 부분 절단 모습. gt. 대전자; * 소둔근.
그림 3. 적절한 견인력을 가한 상태에서 우측에 관골구가 보이는 전통적인 직접 측방 접근법의 개략도
그림 4. 일반적인 고관절 전치환술 후방 접근법에서 노출된 짧은 외회전근
결론 및 임상적 함의
이전의 많은 연구에서 기존의 고관절 전치환술(THA)과 최소 침습 고관절 전치환술(MIS-THA)을 비교했을 때 수술 시간, 통증 조절, 수혈률, 출혈량, 입원 기간 및 보행 능력에 유의미한 차이가 없음을 보여주었습니다. Repantis 등이 수행한 기존 접근법을 사용한 THA와 최소 침습 THA에 대한 임상 연구에서는 통증이 유의미하게 감소한 것을 제외하고는 두 방법 간에 유의미한 차이가 없었으며, 출혈, 보행 내성 또는 수술 후 재활에도 유의미한 차이가 없었습니다. Goosen 등이 수행한 임상 연구에서도 유사한 결과가 나타났습니다.
Goosen 등의 무작위 대조 연구에서는 최소 침습적 접근법 후 평균 HHS 점수가 증가(회복이 더 잘 됨을 시사)했지만, 수술 시간이 길어지고 수술 전후 합병증 발생률이 유의미하게 높았습니다. 최근 몇 년 동안 최소 침습적 수술 접근법으로 인한 근육 손상 및 수술 후 회복 시간에 대한 연구도 많이 진행되었지만, 이러한 문제들은 아직 충분히 규명되지 않았습니다. 본 연구 역시 이러한 문제점을 해결하기 위해 수행되었습니다.
본 연구에서는 DS 접근법이 DA 접근법에 비해 근육 조직 손상을 현저히 줄이는 것으로 나타났습니다. 특히 소둔근과 그 힘줄, 대퇴근막장근, 대퇴직근의 손상이 현저히 적었습니다. 이러한 손상은 DA 접근법 자체에서 발생했으며 수술 후 복구가 어려운 손상이었습니다. 다만, 본 연구는 사체 표본을 이용한 것이므로, 이 결과의 임상적 의미를 심층적으로 규명하기 위해서는 임상 연구가 필요합니다.
게시 시간: 2023년 11월 1일
