등쪽 견갑골 노출 수술 경로

· 응용 해부학

견갑골 앞에는 견갑하근이 시작되는 견갑하와(subscapular fossa)가 있습니다. 견갑골 뒤에는 바깥쪽으로 약간 위쪽으로 이동하는 견갑능선이 있는데, 이는 각각 극상근과 극하근의 부착을 위해 극상와와 극하와로 나뉩니다. 견갑능선의 바깥쪽 끝은 견봉으로, 긴 타원형 관절면을 통해 쇄골의 견봉 끝과 견갑쇄골 관절을 형성합니다. 견갑능선의 위쪽 가장자리에는 작은 U자 모양의 홈이 있고, 짧지만 강한 횡상견갑인대가 교차하며, 그 아래로 견갑상신경이 지나가고 위로 견갑상동맥이 지나갑니다. 견갑능선의 외측 가장자리(겨드랑이 가장자리)는 가장 두껍고, 견갑목의 뿌리까지 바깥쪽으로 이동하며, 그곳에서 어깨 관절의 관절와 가장자리와 관절와 홈을 형성합니다.

· 적응증

1. 양성 견갑종양 절제.

2. 견갑골 악성종양의 국소 절제.

3. 높은 견갑골 및 기타 기형.

4. 견갑골 골수염에서 죽은 뼈의 제거.

5. 견갑상신경 압박증후군.

· 신체 위치

반복위 자세로 침대 쪽으로 30° 기울입니다. 수술 중 언제든지 움직일 수 있도록 환부의 상지를 멸균 수건으로 감쌉니다.

· 작동 단계

1. 횡절개는 일반적으로 극상근와(supraspinatus fossa)와 극하근와(infraspinatus fossa)의 상부에 있는 견갑골능선을 따라 이루어지며, 종절개는 견갑골 내측 가장자리 또는 견갑하근와(subscapularis fossa)의 내측을 따라 이루어질 수 있습니다. 견갑골의 각 부위를 시각화할 필요성에 따라 횡절개와 종절개를 결합하여 L자형, 역L자형 또는 1급 절개 형태를 만들 수 있습니다. 견갑골의 상하 모서리만 노출해야 하는 경우, 해당 부위에 작은 절개를 할 수 있습니다(그림 7-1-5(1)).

2. 표층 및 심부 근막을 절개합니다. 견갑골 능선과 내측 경계에 부착된 근육을 절개 방향으로 횡절개 또는 종절개합니다(그림 7-1-5(2)). 극상근와를 노출시키려면 중승모근 섬유를 먼저 절개합니다. 견갑골 생식선의 골질 표면에 대고 골막을 절개하고, 두 골막 사이에 얇은 지방층을 두고, 극상근과 그 위에 있는 승모근을 골막하 박리하여 극상근와 전체를 노출시킵니다. 승모근의 상측 섬유를 절개할 때는 부교감신경이 손상되지 않도록 주의해야 합니다.

3. 견갑상신경을 드러내야 할 때는 승모근의 상중간 부분의 섬유만 위로 당기고, 극상근은 제거하지 않고 부드럽게 아래로 당깁니다. 그러면 보이는 흰색의 반짝이는 구조물이 견갑상횡인대입니다. 견갑상신경과 혈관을 확인하고 보호한 후, 견갑상횡인대를 절단하고 견갑절흔을 검사하여 이상 구조물을 확인한 후 견갑상신경을 제거합니다. 마지막으로, 제거된 승모근을 다시 봉합하여 견갑골에 부착합니다.

4. 극하근의 상부를 노출시키고자 할 경우 견갑능선 시작부에서 승모근의 하부 및 중부 섬유와 삼각근을 절개하여 상하로 수축시킬 수 있으며(그림 7-1-5(3)), 극하근을 노출시킨 후 골막하 박리술을 시행할 수 있다(그림 7-1-5(4)). 견갑생식선의 겨드랑이 가장자리의 상단(즉, 관절와 아래)에 접근할 때, 삼두근의 소원근, 대원근, 장두, 상완골의 수술경부로 둘러싸인 사각형 구멍을 통과하는 겨드랑이 신경과 후방 회전근 상완동맥, 그리고 처음 세 구멍으로 둘러싸인 삼각형 구멍을 통과하는 회전근 상완동맥에 주의를 기울여야 부상을 입지 않도록 합니다(그림 7-1-5(5)).

5. 견갑골의 내측 경계를 노출시키기 위해 승모근 섬유를 절개한 후, 승모근과 극상근을 골막하 박리술로 위쪽과 바깥쪽으로 수축시켜 극상근과 내측 경계의 위쪽 부분을 노출시킨다. 그리고 승모근과 극하근을 견갑골 하각에 붙어 있는 외측광근과 함께 골막하 박리술로 극하근과 극상근과 내측 경계의 아래쪽 부분을 노출시킨다.

그림 7-1-5 등쪽 견갑골 노출 경로

(1) 절개; (2) 근육선 절개; (3) 견갑능선에서 삼각근을 절단; (4) 삼각근을 들어올려 극하근과 소원근을 드러냄; (5) 극하근을 벗겨내어 혈관 문합술을 통해 견갑골의 등쪽을 드러냄

6. 견갑하와를 노출시키려면 내측연 내층에 부착된 근육, 즉 견갑근, 능형근, 전거근을 동시에 벗겨내야 하며, 견갑골 전체를 바깥쪽으로 들어 올릴 수 있습니다. 내측연을 제거할 때는 횡경동맥 하행지와 견갑배신경을 보호하도록 주의해야 합니다. 횡경동맥 하행지는 갑상경부에서 기시하여 견갑골 상각에서 견갑근 근막, 능형근, 능형근을 거쳐 견갑골 하각으로 이동하며, 견갑회전동맥은 견갑골 등쪽에 풍부한 혈관망을 형성하므로 골막하 박리술을 위해 견갑골 표면에 단단히 부착해야 합니다.