현재 임상에서는 원위 요골 골절의 내고정술에 다양한 해부학적 잠금 플레이트 시스템이 사용되고 있습니다. 이러한 내고정술은 일부 복잡한 골절 유형에 더 나은 해결책을 제공하며, 특히 골다공증이 있는 불안정 원위 요골 골절 환자의 수술 적응증을 확대하는 데 기여하고 있습니다. 매사추세츠 종합병원의 주피터 교수를 비롯한 연구진은 원위 요골 골절의 잠금 플레이트 고정 및 관련 수술 기법에 대한 연구 결과를 JBJS에 여러 편의 논문으로 발표했습니다. 본 논문에서는 특정 골절 부위의 내고정을 기반으로 한 원위 요골 골절 고정 수술 접근법에 대해 중점적으로 다룹니다.
수술 기법
원위 척골 요골의 생체역학적 및 해부학적 특성에 기반한 3주 이론은 2.4mm 플레이트 시스템의 개발 및 임상 적용의 기초가 됩니다. 3주 구분은 그림 1에 나타나 있습니다.
그림 1. 원위 척골 요골의 3주 이론.
외측 기둥은 요골 원위부의 외측 절반으로, 주상골와와 요골 결절을 포함하며, 요골 측의 수근골을 지지하고 손목을 안정시키는 일부 인대의 기시부입니다.
중간 기둥은 요골 원위부의 내측 절반으로, 관절면에는 월상골와(월상골과 관련됨)와 시상절흔(척골 원위부와 관련됨)이 포함됩니다. 정상적인 하중이 가해지면 월상골와의 하중은 월상골와를 통해 요골로 전달됩니다. 척골 외측 기둥은 척골 원위부, 삼각섬유연골, 그리고 하척골-요골 관절을 포함하며, 척골 수근골과 하척골-요골 관절에서 오는 하중을 지지하고 안정화 효과를 제공합니다.
이 시술은 상완신경총 마취 하에 시행되며, 수술 중 C-arm X선 영상 촬영이 필수적입니다. 시술 시작 최소 30분 전에 정맥 항생제를 투여하고, 출혈을 줄이기 위해 공압 지혈대를 사용했습니다.
손바닥판 고정
대부분의 골절의 경우, 손바닥 쪽 접근법을 사용하여 요골수근굴근과 요골동맥 사이를 시각화할 수 있습니다. 장요골수근굴근을 확인하고 견인한 후, 원회내근의 심부 표면을 시각화하고 "L"자 모양으로 벌어진 부분을 들어 올립니다. 더 복잡한 골절의 경우, 골절 정복을 용이하게 하기 위해 상완요골근 힘줄을 추가로 박리할 수 있습니다.
키르슈너 핀을 요골수근관절에 삽입하여 요골의 가장 원위부를 정의합니다. 관절연에 작은 골절 부위가 있는 경우, 요골의 원위 관절연에 2.4mm 두께의 손바닥 쪽 강판을 덧대어 고정할 수 있습니다. 즉, 그림 2에서와 같이 월상골 관절면의 작은 골절 부위는 2.4mm 두께의 "L"자형 또는 "T"자형 강판으로 지지할 수 있습니다.
배측으로 전위된 관절외 골절의 경우, 다음 사항에 유의하는 것이 유용합니다. 첫째, 골절 부위에 연조직이 박혀 있지 않은지 확인하기 위해 골절을 일시적으로 재정렬하는 것이 중요합니다. 둘째, 골다공증이 없는 환자의 경우, 플레이트를 이용하여 골절을 정복할 수 있습니다. 먼저, 손바닥 쪽 해부학적 플레이트의 원위단에 잠금 나사를 삽입하여 전위된 원위 골절 부위에 고정합니다. 그런 다음 플레이트를 이용하여 원위 및 근위 골절 부위를 정복하고, 마지막으로 근위부에 추가 나사를 삽입합니다.
그림 3. 배측으로 전위된 원위 요골의 관절외 골절을 손바닥 접근법을 통해 정복 및 고정하는 모습. 그림 3-A. 요골수근굴근과 요골동맥을 통해 노출을 완료한 후, 매끄러운 키르슈너 핀을 요골수근관절에 삽입한다. 그림 3-B. 전위된 중수골 피질을 조작하여 제자리로 되돌리는 모습.
그림 3-C와 그림 3-DA에서 매끄러운 키르슈너 핀은 골절선을 통해 요골 줄기에 삽입되어 골절단부를 일시적으로 고정합니다.
그림 3-E. 플레이트 삽입 전에 견인기를 사용하여 수술 부위를 충분히 시각화할 수 있습니다. 그림 3-F. 원위부 잠금 나사는 원위 주름 끝부분의 연골하골 근처에 배치됩니다.
그림 3-G X선 투시 촬영을 이용하여 플레이트와 원위 나사의 위치를 확인해야 합니다. 그림 3-H 플레이트의 근위부는 이상적으로 골간에서 약 10도 각도의 간격을 두어야 플레이트를 골간에 고정하여 원위 골절 부위를 재정렬할 수 있습니다. 그림 3-I 근위 나사를 조여 원위 골절의 손바닥 쪽 경사를 복원합니다. 나사를 완전히 조이기 전에 키르슈너 핀을 제거합니다.
그림 3-J와 3-K의 수술 중 방사선 사진은 골절 부위가 최종적으로 해부학적으로 재위치되었고 플레이트 나사가 만족스럽게 고정되었음을 확인시켜 줍니다.
배측판 고정술 원위 요골의 배측면을 노출시키는 수술적 접근법은 주로 골절 유형에 따라 달라지며, 두 개 이상의 관절내 골절편이 있는 경우 치료의 주요 목표는 요골 기둥과 내측 기둥을 동시에 고정하는 것입니다. 수술 중에는 신전 지지대를 두 가지 주요 방법으로 절개해야 합니다. 첫째, 제2 및 제3 신전 구획에서 세로 방향으로 절개하고 골막하 박리를 통해 제4 신전 구획까지 도달한 후 해당 힘줄을 견인하는 방법입니다. 둘째, 제4 및 제5 신전 구획 사이에서 두 번째 지지대를 절개하여 두 기둥을 각각 노출시키는 방법입니다(그림 4).
골절 부위를 조작하고 나사산이 없는 키르슈너 핀으로 임시 고정한 후, 방사선 사진을 촬영하여 골절이 잘 변위되었는지 확인합니다. 다음으로, 요골의 등쪽 척골(중간 기둥) 면을 2.4mm "L" 또는 "T" 플레이트로 고정합니다. 등쪽 척골 플레이트는 원위 요골의 등쪽 척골 면에 단단히 밀착되도록 모양을 만듭니다. 또한, 각 플레이트 밑면의 해당 홈을 이용하여 나사 구멍의 나사산을 손상시키지 않고 플레이트를 구부리고 모양을 만들 수 있으므로, 플레이트를 원위 월상골의 등쪽 면에 최대한 가깝게 배치할 수 있습니다(그림 5).
요골 기둥 플레이트의 고정은 비교적 간단합니다. 첫 번째와 두 번째 신전근 구획 사이의 뼈 표면이 비교적 평평하고 적절한 모양의 플레이트를 사용하여 이 위치에 고정할 수 있기 때문입니다. 키르슈너 핀을 요골 결절의 가장 원위부에 삽입하면 요골 기둥 플레이트의 원위단에 키르슈너 핀에 맞는 홈이 생겨 플레이트의 위치를 방해하지 않고 골절 부위를 제자리에 유지합니다(그림 6).
그림 4. 원위 요골의 등쪽 표면 노출. 지지대는 제3 신근 골간 구획에서 절개하고 장족지신근 힘줄을 견인한다.
그림 5. 월상골 관절면의 등쪽 부분을 고정하기 위해 일반적으로 등쪽 "T"자형 또는 "L"자형 플레이트를 사용합니다(그림 5-A 및 그림 5-B). 월상골 관절면의 등쪽 플레이트가 고정되면 요골 기둥 플레이트를 고정합니다(그림 5-C~5-F). 두 플레이트는 내부 고정의 안정성을 높이기 위해 서로 70도 각도로 배치됩니다.
그림 6. 방사형 기둥 플레이트는 적절한 모양으로 성형되어 방사형 기둥에 위치하며, 플레이트 끝부분의 홈에 유의해야 합니다. 이 홈은 플레이트의 위치를 방해하지 않으면서 키르슈너 핀의 임시 고정을 피할 수 있도록 해줍니다.
중요 개념
중수골판 고정술의 적응증
전위된 중수골 관절내 골절(바튼 골절)
관절 외 전위 골절(콜레스 골절 및 스미스 골절). 골다공증이 있는 경우에도 나사판을 사용하여 안정적인 고정을 얻을 수 있습니다.
손목뼈와 월상골 관절면의 전위 골절
등쪽 판 고정의 적응증
손목뼈 사이 인대 손상 시
배측 월상골 관절면 골절
등쪽으로 절단된 요골수근관절 골절 탈구
손바닥판 고정술의 금기사항
심각한 기능 제한을 동반한 중증 골다공증
손목 배측 요골 골절 탈구
다수의 의학적 동반 질환의 존재
배측판 고정술의 금기사항
다수의 의학적 동반 질환
비전위 골절
손바닥판 고정술에서 흔히 발생하는 실수
골절판의 위치는 매우 중요합니다. 골절판은 골절 부위를 지지할 뿐만 아니라, 적절한 위치에 고정하면 원위부 고정 나사가 요골수근관절로 침범하는 것을 방지할 수 있기 때문입니다. 수술 중 요골 원위부의 경사 방향과 동일한 방향으로 촬영한 방사선 사진을 주의 깊게 살펴보면 요골 원위부의 요골측 관절면을 정확하게 확인할 수 있으며, 수술 시 척골측 나사를 먼저 삽입하면 관절면을 더욱 정확하게 시각화할 수 있습니다.
배측 피질을 관통하는 나사는 신전건을 자극하여 파열을 일으킬 위험이 있습니다. 잠금 나사는 일반 나사와 작동 방식이 다르며, 나사를 배측 피질을 관통할 필요가 없습니다.
등쪽 판 고정 시 흔히 발생하는 실수
나사가 요골수근관절로 침투할 위험은 항상 존재하며, 위에서 설명한 손바닥판 관련 접근법과 유사하게 나사 위치가 안전한지 확인하기 위해 사선 촬영을 해야 합니다.
요골 기둥 고정을 먼저 시행할 경우, 요골 결절에 삽입된 나사가 이후 월상골 관절면 재건술의 고정 평가에 영향을 미칠 수 있습니다.
나사 구멍에 완전히 조여지지 않은 원위부 나사는 힘줄을 자극하거나 심지어 힘줄 파열을 유발할 수 있습니다.
게시 시간: 2023년 12월 28일
