주상골 부정유합은 모든 급성 주상골 골절의 약 5~15%에서 발생하며, 주상골 괴사는 약 3%에서 발생합니다. 주상골 부정유합의 위험 요인으로는 진단 누락 또는 지연, 골절선 근위부 근접성, 1mm 이상의 변위, 수근 불안정성을 동반한 골절 등이 있습니다. 치료하지 않고 방치할 경우, 주상 골연골 불유합은 종종 외상성 관절염과 연관되며, 이는 붕괴성 골관절염을 동반한 주상골 골연골 불유합으로도 알려져 있습니다.
혈관 피판 유무에 관계없이 뼈 이식을 사용하여 주상 골연골 불유합을 치료할 수 있습니다. 그러나 주상골 근위극의 골괴사가 있는 환자의 경우, 혈관끝을 사용하지 않은 골이식의 결과는 만족스럽지 못하며, 골치유율도 40~67%에 불과하다. 대조적으로, 혈관화된 피판이 있는 뼈 이식편의 치유율은 88%-91%까지 높을 수 있습니다. 임상 실습에서 주요 혈관화된 뼈 플랩에는 1,2-ICSRA 팁 원위 요골 플랩, 뼈 이식 + 혈관 다발 임플란트, 손바닥 요골 플랩, 혈관화된 팁이 있는 유리 장골 플랩 및 내측 대퇴골 과골 플랩(MFC VBG)이 포함됩니다. 혈관화된 팁을 이용한 뼈이식 결과는 만족스럽습니다. 자유 MFC VBG는 중수골 붕괴를 동반한 주상골 골절의 치료에 효과적인 것으로 나타났으며, MFC VBG는 하행 무릎 동맥의 관절 분지를 주요 영양 분지로 사용합니다. 다른 플랩과 비교하여 MFC VBG는 특히 굽은 기형이 있는 주상골 골절 골연골증에서 주상골의 정상적인 모양을 복원하는 데 충분한 구조적 지원을 제공합니다(그림 1). 진행성 수근 붕괴를 동반한 주상골 골연골 괴사증의 치료에서 1,2-ICSRA 팁 원위 요골 플랩의 골 치유율은 40%에 불과한 반면, MFC VBG의 골 치유율은 100%입니다.
그림 1. "등이 굽은" 변형을 동반한 주상골 골절, CT는 약 90° 각도의 주상골 사이의 골절 블록을 보여줍니다.
수술 전 준비
영향을 받은 손목의 신체 검사를 마친 후 손목 붕괴 정도를 평가하기 위해 영상 검사를 수행해야 합니다. 일반 방사선 사진은 골절 위치, 변위 정도, 부러진 끝 부분의 흡수 또는 경화증 유무를 확인하는 데 유용합니다. 후방 전방 영상은 1.52 이하의 수정된 손목 높이 비율(높이/너비) 또는 15°보다 큰 요골 월상각을 사용하여 손목 허탈, 손목의 등쪽 불안정성(DISI)을 평가하는 데 사용됩니다. MRI나 CT는 주상골의 정렬 불량이나 골괴사증을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 주상골 각도가 45°를 초과하는 측면 방사선 사진 또는 경사 시상 CT는 주상골의 단축을 암시하며, 이는 "등 굽힘 기형"으로 알려져 있습니다. MRI T1, T2 낮은 신호는 주상골의 괴사를 시사하지만 MRI에는 골절의 치유를 결정하는 데 뚜렷한 의미가 없습니다.
적응증 및 금기 사항:
등이 굽은 기형과 DISI를 동반한 골연골 불유합; MRI는 주상골의 허혈성 괴사, 수술 중 지혈대의 느슨함 및 골절의 관찰을 보여줍니다. 주상골의 부러진 끝은 여전히 흰색 경화성 뼈입니다. 초기 쐐기형 뼈 이식이나 나사 내부 고정이 실패할 경우 대규모 VGB 구조적 뼈 이식(>1cm3)이 필요합니다. 요골수근관절의 골관절염에 대한 수술 전 또는 수술 중 소견; 붕괴성 골관절염을 동반한 심각한 주상골 부정유합이 발생한 경우 손목 탈신경, 주상골 절골술, 사각형 유합술, 근위 수근골 절골술, 수근골 전융합술 등이 필요할 수 있습니다. 주상골 부정유합, 근위부 괴사, 그러나 정상적인 주상골 형태를 가짐(예를 들어, 근위극으로의 혈액 공급이 불량한 전위되지 않은 주상골 골절); 골괴사 없이 주상골 부정유합을 단축시키는 것. (1,2-ICSRA는 원위 요골 플랩 대신 사용할 수 있습니다).
응용해부학
MFC VBG는 다수의 작은 골간 융모 혈관(평균 30, 20-50)에 의해 공급되며, 가장 풍부한 혈액 공급은 내측 대퇴골 과의 후방 하방(평균 6.4), 전방 상방(평균 4.9)입니다(평균 4.9). 그림 2). 이러한 융모성 혈관은 주로 하행 무릎 동맥(DGA) 및/또는 관절, 근육피부 및/또는 복재 신경 가지를 발생시키는 표재 대퇴 동맥의 가지인 상내 무릎 동맥(SMGA)에 의해 공급되었습니다. . DGA는 내측 복사뼈의 내측 융기에 가까운 표면 대퇴 동맥 또는 관절 표면(10.5-17.5cm)에 대해 근위부 13.7cm의 거리에서 유래되었으며, 분지의 안정성은 사체 표본에서 89%였습니다. (그림 3). DGA는 내측 복사뼈 균열 근위부 또는 관절 표면 근위부 13.7cm(10.5cm-17.5cm)의 표층 대퇴 동맥에서 유래하며, 사체 표본은 100% 분기 안정성과 직경 약 0.78mm를 나타냅니다. 따라서 DGA 또는 SMGA가 허용되지만 혈관의 길이와 직경으로 인해 전자가 경골에 더 적합합니다.
그림 2. 반건양근과 내측 측부 인대 A 사이의 수평선, 대전자 선 B, 슬개골 C 상극 선, 전반월판 D 선을 따라 MFC 영양막 혈관의 4사분면 분포.
그림 3. MFC 혈관 해부학: (A) 골외 가지 및 MFC 영양모세포 혈관 해부학, (B) 관절선에서 혈관 기원 거리
외과적 접근
환자는 전신 마취하에 바로 누운 자세로 누워 있으며, 영향을 받은 사지는 손 수술 테이블 위에 놓입니다. 일반적으로 기증자 뼈 플랩은 동측 내측 대퇴골 과에서 채취되므로 수술 후 환자가 목발을 사용하여 움직일 수 있습니다. 같은 쪽 무릎에 이전에 외상이나 수술을 받은 적이 있는 경우 반대측 무릎을 선택할 수도 있습니다. 무릎을 굽히고 고관절을 외회전시키며, 상지와 하지 모두에 지혈대를 적용합니다. 수술적 접근 방식은 확장된 Russe 접근법으로, 절개는 횡수근관 근위부 8cm에서 시작하여 요골수근굴근 요골근 힘줄의 요골 가장자리에서 원위 방향으로 연장된 다음 횡수근관에서 엄지손가락 기저쪽으로 접히는 방식이었습니다. , 대전자 수준에서 끝납니다. 요골 긴긴 힘줄의 힘줄초를 절개하고 힘줄을 척골 방향으로 잡아 당기고 요골 월상인대와 요골 주상골두 인대를 따라 날카로운 박리로 주상골을 노출시키고 주상골의 주변 연조직을 조심스럽게 분리하여 주상골을 노출시킵니다. 주상골이 추가로 노출됩니다(그림 4). 불유합 부위, 관절 연골의 질, 주상골의 허혈 정도를 확인합니다. 지혈대를 느슨하게 한 후 주상골 근위극을 관찰하여 점상 출혈이 있는지 관찰하여 허혈성 괴사가 있는지 확인합니다. 주상골 괴사가 요골 수근골 또는 수근간 관절염과 관련되지 않은 경우 MFC VGB를 사용할 수 있습니다.
그림 4. 나비 모양 수술 접근법: (A) 절개는 횡수근관 근위부 8cm에서 시작하여 요골 수근 굴근 힘줄의 요골 가장자리를 절개의 말단 부분까지 연장하고 엄지손가락 기저부 쪽으로 접혀집니다. 횡수근터널에서. (B) 요골 긴긴 힘줄의 힘줄 덮개를 절개하고 힘줄을 척골로 당기고 요골 월상 및 요골 주상골 머리 인대를 따라 날카로운 해부로 주상골을 노출시킵니다. (C)주상 골 불연속 영역을 식별합니다.
내측 대퇴골 근육의 후방 경계를 따라 무릎 관절선 근위부에 15-20cm 길이의 절개를 하고 근육을 앞쪽으로 후퇴시켜 MFC 혈액 공급을 노출시킵니다(그림 5). MFC 혈액 공급은 일반적으로 공급됩니다. DGA와 SMGA의 관절 가지에 의해 일반적으로 DGA의 더 큰 관절 가지와 해당 동반 정맥을 사용합니다. 혈관 척추경은 뼈 표면의 골막과 영양모세포 혈관을 보호하기 위해 주의하면서 근위부에서 분리됩니다.
그림 5. MFC에 대한 수술적 접근: (A) 15-20cm 길이의 절개는 무릎 관절 라인에서 내측 대퇴 근육의 후방 경계를 따라 근위적으로 이루어집니다. (B) 근육은 MFC 혈액 공급을 노출시키기 위해 앞쪽으로 수축됩니다.
주상골의 준비
주상골 DISI 기형을 교정하고 이식 전에 골연골 뼈 이식 부위를 준비하여 형광투시 하에서 손목을 구부려 정상적인 요골 월상각을 복원해야 합니다(그림 6). 0.0625피트(약 1.5mm)의 Kirschner 핀을 등쪽에서 중수골까지 경피적으로 뚫어 요골월상관절을 고정하고 손목을 펴면 주상골 부정유합 간격이 노출됩니다. 골절 공간에서 연조직을 제거하고 플레이트 스프레더를 사용하여 추가로 열어 놓았습니다. 작은 왕복 톱을 사용하여 뼈를 편평하게 만들고 임플란트 플랩이 쐐기보다 직사각형 구조에 더 가깝도록 보장합니다. 이는 등쪽보다 손바닥 쪽에서 더 넓은 간격으로 주상 틈을 처리해야 합니다. 틈새를 연 후 결함을 3차원으로 측정하여 뼈 이식의 정도를 결정하며 일반적으로 이식편의 모든 측면에서 길이가 10-12mm입니다.
그림 6. 정상적인 요골-달 정렬을 복원하기 위해 투시경으로 손목을 굴곡하여 주상골의 등이 굽은 기형을 교정합니다. 0.0625피트(약 1.5mm)의 Kirschner 핀을 등쪽에서 중수골까지 경피적으로 뚫어 요골 월상관절을 고정하고 주상골 부정유합 간격을 노출시키고 손목을 곧게 펴면 주상골의 높이를 정상으로 복원합니다. 차단해야 할 플랩의 크기를 예측하는 간격입니다.
절골술
대퇴골 내측과의 혈관화된 부위를 뼈 추출 부위로 선택하고, 뼈 추출 부위를 적절하게 표시합니다. 내측측부인대가 손상되지 않도록 주의하십시오. 골막을 절개하고 원하는 플랩에 적합한 크기의 직사각형 뼈 플랩을 왕복 톱으로 절단하고 두 번째 뼈 블록을 한쪽을 따라 45°로 절단하여 플랩의 무결성을 보장합니다(그림 7). 7). 피판의 골막, 피질골, 해면골이 분리되지 않도록 주의해야 합니다. 피판을 통과하는 혈류를 관찰하기 위해 하지 지혈대를 풀어야 하며, 후속 혈관 문합을 허용하기 위해 혈관 척추를 근위부에서 최소 6cm 정도 풀어야 합니다. 필요한 경우 소량의 해면골을 대퇴골과 내에 계속 삽입할 수 있습니다. 대퇴골 과두 결손 부위를 뼈 이식 대체재로 채우고, 절개 부위를 배액하고 층별로 봉합합니다.
그림 7. MFC 뼈 플랩 제거. (A) 주상골 공간을 채울 만큼 충분한 절골술 부위를 표시하고 골막을 절개한 후 왕복 톱으로 원하는 플랩에 적합한 크기의 직사각형 뼈 플랩을 절단합니다. (B) 두 번째 뼈 조각은 플랩의 무결성을 보장하기 위해 한쪽을 45°로 절단합니다.
플랩 이식 및 고정
뼈 플랩은 혈관 척추를 압박하거나 골막이 벗겨지지 않도록 주의하면서 적절한 모양으로 손질됩니다. 플랩은 충격을 피하면서 주상골 결손 부위에 부드럽게 이식되고 중공 주상 나사로 고정됩니다. 이식된 뼈 블록의 손바닥 가장자리가 주상골의 손바닥 가장자리와 같은 높이인지 확인하거나 충돌을 피하기 위해 약간 눌려지도록 주의를 기울였습니다. 주상골 형태, 힘선 및 나사 위치를 확인하기 위해 형광투시경을 시행했습니다. 혈관 플랩 동맥을 요골 동맥 끝까지 문합하고 정맥 팁을 요골 동맥 동반 정맥 끝에서 끝까지 문합합니다(그림 8). 관절낭은 복구되지만 혈관 척추경은 방지됩니다.
그림 8. 뼈 플랩 이식, 고정 및 혈관 문합. 뼈 플랩은 주상골 결손 부위에 부드럽게 이식되고 속이 빈 주상 나사 또는 Kirschner 핀으로 고정됩니다. 이식된 뼈 블록의 중수골 가장자리가 주상골의 중수골 가장자리와 같은 높이가 되거나 충돌을 방지하기 위해 약간 눌려지도록 주의해야 합니다. 혈관판동맥과 요골동맥의 문합은 end to end로 시행하였고, 정맥 끝과 요골동맥 동반정맥의 문합은 end to end로 시행하였다.
수술 후 재활
경구 아스피린 1일 325mg(1개월 동안), 수술 후 영향을 받은 사지의 체중 부하가 허용되며, 무릎 제동은 환자가 적절한 시기에 움직일 수 있는 능력에 따라 환자의 불편함을 줄일 수 있습니다. 단일 목발의 반대측 지지는 통증을 감소시킬 수 있지만 목발의 장기간 지지는 필요하지 않습니다. 수술 후 2주 후에 실밥을 제거하고 뮌스터(Muenster) 또는 긴 팔부터 엄지손가락까지 깁스를 3주 동안 유지했습니다. 그 후, 골절이 치유될 때까지 짧은 팔에서 엄지손가락으로 깁스를 사용합니다. 3~6주 간격으로 엑스레이를 찍고, CT로 골절 치유를 확인한다. 이후에는 능동적, 수동적 굴곡 및 신전 활동을 점진적으로 시작하고 운동의 강도와 빈도를 점차적으로 늘려가야 합니다.
주요 합병증
무릎 관절의 주요 합병증으로는 무릎 통증이나 신경 손상이 있습니다. 무릎통증은 수술 후 6주 이내에 주로 발생하였고, 복재신경 손상으로 인한 감각소실이나 통증성 신경종은 발견되지 않았다. 주요 손목 합병증으로는 난치성 뼈 불유합, 통증, 관절 경직, 약화, 요골 손목 또는 수근골의 진행성 골관절염 등이 있으며 골막 이소성 골화의 위험도 보고되었습니다.
근위 극 무혈성 괴사와 수근 붕괴를 동반한 주상골 불유합에 대한 내측 대퇴과 혈관 이식골 이식술
게시 시간: 2024년 5월 28일
