주상골의 급성 골절 중 약 5~15%에서 부정유합이 발생하며, 약 3%에서 주상골 괴사가 동반됩니다. 주상골 부정유합의 위험 요인으로는 진단 지연 또는 오진, 골절선의 근위부 근접, 1mm 이상의 전위, 수근골 불안정성을 동반한 골절 등이 있습니다. 치료하지 않고 방치할 경우, 주상골 연골골 불유합은 외상성 관절염을 동반하는 경우가 많으며, 이를 함몰성 골관절염을 동반한 주상골 연골골 불유합이라고도 합니다.
혈관이식편을 사용하거나 사용하지 않고 골이식을 시행하여 주상골 연골유합부전을 치료할 수 있습니다. 그러나 주상골 근위부 괴사가 있는 환자의 경우, 혈관이식편을 사용하지 않은 골이식은 결과가 만족스럽지 못하며 골유합률은 40~67%에 불과합니다. 반면, 혈관이식편을 사용한 골이식은 골유합률이 88~91%까지 높게 나타날 수 있습니다. 임상에서 주로 사용되는 혈관이식 골편으로는 1,2-ICSRA 팁이 부착된 원위 요골 피판, 골이식편 + 혈관다발 이식편, 손바닥 쪽 요골 피판, 혈관이식편이 부착된 유리 장골 피판, 내측 대퇴골두 피판(MFC VBG) 등이 있습니다. 혈관이식편을 사용한 골이식은 만족스러운 결과를 보입니다. 자유 MFC VBG는 중수골 함몰을 동반한 주상골 골절 치료에 효과적인 것으로 입증되었으며, MFC VBG는 슬관절 하행동맥의 관절 분지를 주요 영양 분지로 사용합니다. 다른 피판과 비교했을 때, MFC VBG는 특히 후만 변형을 동반한 주상골 골절 골연골증에서 주상골의 정상적인 형태를 복원하는 데 충분한 구조적 지지력을 제공합니다(그림 1). 진행성 수근골 함몰을 동반한 주상골 골연골 괴사 치료에서 1,2-ICSRA 팁이 있는 원위 요골 피판의 골유합률은 40%에 불과한 것으로 보고되었지만, MFC VBG는 100%의 골유합률을 보입니다.
그림 1. "뒤로 굽은" 변형을 동반한 주상골 골절. CT 영상에서 주상골 사이의 골절 부위가 약 90° 각도를 이루고 있는 것이 보인다.
수술 전 준비
환측 손목에 대한 신체 검사 후, 손목 붕괴 정도를 평가하기 위해 영상 검사를 시행해야 합니다. 일반 방사선 사진은 골절 위치, 변위 정도, 골절 부위의 흡수 또는 경화 여부를 확인하는 데 유용합니다. 후전방 영상은 손목 붕괴, 손목 배측 불안정성(DISI)을 평가하는 데 사용되며, DISI는 수정된 손목 높이 비율(높이/너비)이 ≤1.52이거나 요골-월상골 각도가 15° 이상인 경우를 기준으로 판단합니다. MRI 또는 CT는 주상골의 부정렬 또는 골괴사를 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 주상골 각도가 45° 이상인 측면 방사선 사진 또는 사선 시상면 CT는 주상골 단축, 즉 "휜 변형"을 시사합니다. MRI T1, T2 저신호는 주상골 괴사를 시사하지만, MRI는 골절 치유 여부를 판단하는 데 명확한 의미를 갖지는 않습니다.
적응증 및 금기사항:
주상골 연골 불유합, 후만 변형 및 DISI(손상 부위 괴사); MRI에서 주상골의 허혈성 괴사가 관찰되었고, 수술 중 지혈대가 느슨해졌으며, 주상골 골절단면이 여전히 백색 경화성 골로 덮여 있는 것이 확인되었습니다. 초기 쐐기형 골 이식 또는 나사 내고정술이 실패하여 대량의 VGB(>1cm³) 구조적 골 이식이 필요합니다. 수술 전 또는 수술 중 요골수근관절의 골관절염 소견이 관찰되었습니다. 심각한 주상골 부정유합과 붕괴성 골관절염이 발생한 경우, 손목 신경 차단술, 주상골 절골술, 사각골 유합술, 근위수근골 절골술, 전체 수근골 유합술 등이 필요할 수 있습니다. 주상골 부정유합, 근위부 괴사가 있으나 주상골 형태는 정상인 경우(예: 근위부에 혈액 공급이 불량한 비전위성 주상골 골절). 골괴사 없이 주상골 부정유합의 단축. (1,2-ICSRA는 원위 요골 피판을 대체하여 사용할 수 있습니다.)
응용 해부학
MFC VBG는 다수의 작은 골간 영양막 혈관(평균 30개, 20~50개)으로부터 혈액을 공급받는데, 가장 풍부한 혈액 공급은 내측 대퇴골두 후하방(평균 6.4개)에서 나타나고, 그 다음으로 전상방(평균 4.9개)에서 나타납니다(그림 2). 이러한 영양막 혈관은 주로 하행 슬관절 동맥(DGA) 및/또는 상내측 슬관절 동맥(SMGA)에서 혈액을 공급받는데, SMGA는 표층 대퇴 동맥의 분지로서 관절 신경, 근피 신경 및/또는 복재 신경 분지를 내기도 합니다. DGA는 내측 발목뼈의 내측 융기부 근위부의 표층대퇴동맥에서 기원하거나, 관절면에서 13.7cm(10.5~17.5cm) 근위부에 위치하며, 사체 표본에서 분지의 안정성은 89%로 나타났습니다(그림 3). DGA는 내측 발목뼈 열구 또는 관절면 근위부에서 13.7cm(10.5~17.5cm) 근위부에 있는 표층대퇴동맥에서 기원하며, 사체 표본에서 100%의 분지 안정성과 약 0.78mm의 직경을 보였습니다. 따라서 DGA 또는 SMGA 모두 사용 가능하지만, 혈관의 길이와 직경을 고려할 때 DGA가 경골에 더 적합합니다.
그림 2. 반건근과 내측측부인대 사이의 수평선(A), 대전자선(B), 슬개골 상단선(C), 전방 반월상연골선(D)을 따라 네 구역으로 분포된 MFC 영양막 혈관.
그림 3. 대퇴골두(MFC) 혈관 해부학: (A) 골외 분지 및 대퇴골두 영양막 혈관 해부학, (B) 관절선으로부터 혈관 기시부까지의 거리
수술적 접근
환자는 전신 마취 하에 앙와위 자세를 취하고, 환측 사지는 수술대에 올려놓습니다. 일반적으로 공여골편은 동측 내측 대퇴골두에서 채취하여 수술 후 목발을 사용하여 움직일 수 있도록 합니다. 만약 같은 쪽 무릎에 이전 외상이나 수술 병력이 있는 경우에는 반대쪽 무릎을 선택할 수도 있습니다. 무릎을 굴곡시키고 고관절을 외회전시킨 후, 상지와 하지에 모두 지혈대를 적용합니다. 수술 접근법은 확장된 Russe 접근법을 사용하며, 절개는 횡수근관에서 8cm 근위부에서 시작하여 요측수근굴근 힘줄의 요측 가장자리에서 원위부로 이어지고, 횡수근관에서 엄지손가락 기저부 쪽으로 접혀 대전자 수준에서 끝납니다. 요골 장근 힘줄의 힘줄집을 절개하고 힘줄을 척측으로 당겨 요골 월상골 인대와 요골 주상골두 인대를 따라 날카로운 박리술을 시행하여 주상골을 노출시킵니다. 이때 주상골 주변 연조직을 조심스럽게 분리하여 주상골을 더 자세히 노출시킵니다(그림 4). 불유합 부위, 관절 연골의 상태 및 주상골의 허혈 정도를 확인합니다. 지혈대를 풀고 주상골 근위부에서 점상 출혈이 있는지 관찰하여 허혈성 괴사가 있는지 판단합니다. 주상골 괴사가 요골수근관절염이나 수근골간관절염과 관련이 없는 경우, MFC VGB를 사용할 수 있습니다.
그림 4. 주상골 수술 접근법: (A) 절개는 횡수근관에서 8cm 근위부에서 시작하여 요측수근굴근 힘줄의 요측 가장자리를 따라 절개선의 원위부까지 연장되며, 횡수근관 부위에서 엄지손가락 기저부 쪽으로 접힙니다. (B) 요측장근 힘줄의 힘줄집을 절개하고 힘줄을 척측으로 당겨 요측월상골 인대와 요측주상골두 인대를 따라 날카로운 박리를 통해 주상골을 노출시킵니다. (C) 주상골 골연속 부위를 확인합니다.
무릎 관절선 근위부, 내측 대퇴근의 후방 경계를 따라 15~20cm 길이의 절개를 하고, 근육을 앞쪽으로 당겨 내측 대퇴 동맥(MFC)의 혈관 공급을 노출시킨다(그림 5). MFC의 혈관 공급은 일반적으로 대퇴동맥(DGA)과 외측 대퇴동맥(SMGA)의 관절 분지에서 이루어지며, 대개 DGA의 더 큰 관절 분지와 그에 동반되는 정맥을 따른다. 골막과 뼈 표면의 영양막 혈관을 보호하면서 혈관경을 근위부에서 박리한다.
그림 5. 대퇴내측근막(MFC)에 대한 외과적 접근법: (A) 무릎 관절선에서 대퇴내측근의 후방 경계를 따라 근위 방향으로 15-20cm 길이의 절개를 한다. (B) 근육을 앞쪽으로 당겨 대퇴내측근막의 혈관 공급을 노출시킨다.
주상골 준비
주상골 DISI 변형을 교정하고 골연골 이식편을 이식하기 전에 손목을 투시 유도 하에 굴곡시켜 정상적인 요골-월상골 각도를 복원하여 준비해야 합니다(그림 6). 약 1.5mm(0.0625피트) 키르슈너 핀을 손등에서 손허리뼈까지 경피적으로 삽입하여 요골-월상골 관절을 고정하고, 손목을 펴면 주상골 부정유합 간격이 노출됩니다. 골절 부위에서 연조직을 제거하고 플레이트 스프레더를 사용하여 더욱 넓게 벌립니다. 작은 왕복톱을 사용하여 뼈를 평평하게 하고 이식편이 쐐기 모양보다는 직사각형 구조에 가깝도록 합니다. 이를 위해서는 주상골 간격을 손등 쪽보다 손바닥 쪽으로 더 넓게 만들어야 합니다. 절개 부위를 벌린 후, 결손 부위를 3차원으로 측정하여 골 이식 범위를 결정하는데, 일반적으로 이식편의 모든 면에서 10~12mm 정도의 길이가 필요합니다.
그림 6. 손목의 투시 유도 굴곡을 통해 정상적인 요골-월상골 정렬을 회복시켜 주상골의 후만 변형을 교정하는 모습. 약 1.5mm(0.0625피트)의 키르슈너 핀을 손등에서 손허리뼈까지 경피적으로 삽입하여 요골-월상골 관절을 고정하고, 주상골 부정유합 간격을 노출시켜 손목을 펴면 주상골의 정상 높이를 회복시킨다. 이 간격의 크기는 절제해야 할 피판의 크기를 예측하는 데 사용된다.
절골술
내측 대퇴골두의 혈관 분포 부위를 골 채취 부위로 선택하고, 골 채취 부위를 적절히 표시합니다. 내측 측부 인대를 손상시키지 않도록 주의해야 합니다. 골막을 절개하고, 원하는 크기의 직사각형 골편을 왕복톱으로 절단합니다. 이때, 골편의 완전성을 확보하기 위해 한쪽 면을 따라 45° 각도로 두 번째 골 블록을 절단합니다(그림 7). 골편의 골막, 피질골, 해면골이 분리되지 않도록 주의해야 합니다. 하지 지혈대를 풀어 골편을 통한 혈류를 관찰하고, 추후 혈관 문합을 위해 혈관경을 근위부로 최소 6cm 이상 박리합니다. 필요한 경우, 소량의 해면골을 대퇴골두 내에 남겨둘 수 있습니다. 대퇴골 관절융기 결손 부위는 골 이식 대체재로 채우고, 절개 부위는 배액한 후 층별로 봉합합니다.
그림 7. MFC 골편 제거. (A) 주상골 공간을 채우기에 충분한 절골 부위를 표시하고, 골막을 절개한 후, 원하는 골편 크기에 적합한 직사각형 골편을 왕복톱으로 절단한다. (B) 골편의 완전성을 확보하기 위해 한쪽 면을 따라 45° 각도로 두 번째 뼈 조각을 절단한다.
피판 이식 및 고정
골편을 적절한 모양으로 다듬되, 혈관경을 압박하거나 골막을 박리하지 않도록 주의합니다. 골편을 타격하지 않도록 조심스럽게 주상골 결손 부위에 이식하고, 속이 빈 주상골 나사로 고정합니다. 이식된 골편의 손바닥 쪽 가장자리가 주상골의 손바닥 쪽 가장자리와 평평하게 맞닿거나, 충돌을 방지하기 위해 약간 함몰되도록 주의합니다. 투시 촬영을 통해 주상골의 형태, 힘의 방향 및 나사 위치를 확인합니다. 혈관편의 동맥은 요골동맥에 측면 문합하고, 정맥 끝은 요골동맥 동반 정맥에 단단 문합합니다(그림 8). 관절낭은 봉합하되, 혈관경은 손상시키지 않습니다.
그림 8. 골편 이식, 고정 및 혈관 문합. 골편은 주상골 결손 부위에 조심스럽게 이식하고 속이 빈 주상골 나사 또는 키르슈너 핀으로 고정한다. 이식된 골편의 중수골 가장자리가 주상골의 중수골 가장자리와 평평하거나 약간 함몰되도록 하여 충돌을 방지하도록 주의한다. 혈관편 동맥은 요골 동맥에 단단 문합하고, 정맥 끝은 요골 동맥 동반 정맥에 단단 문합한다.
수술 후 재활
경구용 아스피린 325mg을 1일 1회 1개월간 복용합니다. 수술 후 환측 다리에 체중 부하를 허용하며, 환자의 움직임 능력에 따라 적절한 시기에 무릎을 구부려 통증을 줄일 수 있습니다. 한쪽 목발을 사용하여 반대쪽 다리를 지지하면 통증을 완화할 수 있지만, 장기간 목발을 사용할 필요는 없습니다. 수술 후 2주에 봉합사를 제거하고 뮌스터 석고 붕대 또는 장팔-엄지손가락 석고 붕대를 3주간 착용합니다. 그 후 골절이 완전히 유합될 때까지 단팔-엄지손가락 석고 붕대를 착용합니다. 3~6주 간격으로 X선 촬영을 하고 CT 촬영으로 골절 유합 여부를 확인합니다. 이후 능동적 및 수동적 굴곡 및 신전 운동을 점진적으로 시작하고, 운동 강도와 빈도를 서서히 증가시켜야 합니다.
주요 합병증
무릎 관절의 주요 합병증으로는 무릎 통증이나 신경 손상이 있습니다. 무릎 통증은 주로 수술 후 6주 이내에 발생했으며, 대퇴신경 손상으로 인한 감각 소실이나 통증성 신경종은 발견되지 않았습니다. 손목의 주요 합병증으로는 난치성 골유합 부전, 통증, 관절 경직, 근력 약화, 요골 또는 수근골 사이의 진행성 골관절염이 있으며, 골막 이소성 골화증의 위험도 보고되었습니다.
근위부 무혈관괴사 및 수근골 붕괴를 동반한 주상골 불유합에 대한 혈관화된 내측 대퇴골두 유리골 이식술
게시 시간: 2024년 5월 28일
