Navicular malunion은 Navicular 뼈의 모든 급성 골절의 대략 5-15%에서 발생하며, Navicular 괴사는 대략 3%로 발생합니다. Navicular Malunion의 위험 요소에는 진단 누락 또는 지연, 골절 선의 근접성, 1mm보다 큰 변위 및 칸팔 불안정성이있는 골절이 포함됩니다. 처리되지 않은 상태로두면, 나비 컬 골 연골 비 노조는 종종 골다공증이 붕괴되는 Navicular 골다공증 비 노조로도 알려진 외상성 관절염과 관련이 있습니다.
혈관 화 플랩이 있거나없는 뼈 이식은 항해 골 연골 비 노조를 치료하는 데 사용될 수 있습니다. 그러나, Navicular 뼈의 근위 극의 골다공증 환자의 경우, 혈관 팁이없는 뼈 이식의 결과는 불만족스럽고 뼈 치유 속도는 40%-67%에 불과합니다. 대조적으로, 혈관 플랩을 갖는 뼈 이식편의 치유 속도는 88%-91%로 높을 수있다. 임상 실습에서 주요 혈관 뼈 플랩에는 1,2-ICSRA 팁 원위 반경 플랩, 뼈 이식 + 혈관 다발 임플란트, 손바닥 반경 플랩, 혈관화 된 팁이있는 유리 장골 뼈 플랩 및 내측 대퇴골 뼈 플랩 (MFC VBG) 등이 포함됩니다. 유리 MFC VBG는 중수골 붕괴로 Navicular 골절의 처리에 효과적인 것으로 나타 났으며, MFC VBG는 하강 무릎 동맥의 관절 지점을 주요 영양 분지로 사용합니다. 다른 플랩과 비교할 때, MFC VBG는 나비 네이티브 뼈의 정상적인 모양을 회복시키기에 충분한 구조적지지를 제공합니다. 진보적 인 수근 붕괴로 Navicular 골 연골 골 세포증의 치료에서, 1,2-ICSRA 팁 원위 반경 플랩은 40%의 뼈 치유 속도를 갖는 것으로보고 된 반면, MFC VBG의 뼈 치유 속도는 100%입니다.
그림 1. "절약 된 뒤로"기형을 갖는 Navicular 뼈의 골절, CT는 약 90 °의 각도에서 Navicular 뼈 사이의 골절 블록을 보여줍니다.
수술 전 준비
영향을받는 손목의 신체 검사 후 손목 붕괴 정도를 평가하기 위해 영상 연구를 수행해야합니다. 일반 방사선 사진은 골절의 위치, 변위 정도 및 깨진 끝의 흡수 또는 경화증의 존재를 확인하는 데 유용합니다. 후방 전방 이미지는 손목 붕괴, ≤1.52의 수정 된 손목 높이 비율 (높이/너비) 또는 15 °보다 큰 방사형 노간치 각도를 사용하여 손목 붕괴 (DISI)를 평가하는 데 사용됩니다. MRI 또는 CT는 Navicular 뼈 또는 골염증의 악성 조정을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. navicular 뼈> 45 °를 갖는 navicular 뼈의 측면 방사선 사진 또는 비스듬한 시상 CT는 "절약 된 등 변형성"으로 알려진 navicular 뼈의 단축을 시사한다. mri t1, t2 낮은 신호는 navicular 뼈의 괴사를 시사하지만, MRI는 가맹성의 치유를 결정할 때 명백한 의미가 없다.
징후 및 금기 사항 :
절개 뒤 변형 및 disi를 갖는 navicular osteochondral nonunion; MRI는 항비막의 허혈성 괴사, 지혈대의 수술 중 느슨한 느낌을 나타내며, 나비 컬 뼈의 골절이 깨진 끝의 관찰은 여전히 백색 경화성 뼈입니다. 초기 웨지 뼈 이식 또는 스크류 내부 고정의 실패에는 큰 VGB 구조 뼈 이식 (＞ 1cm3)이 필요합니다. 방사형 수근 관절의 골관절염의 수술 전 또는 수술 중 결과; 붕괴 된 골관절염이 발생한 상당한 navicular malunion이 발생한 경우, 손목 denervation, navicular osteotomy, Quadrangular Fusion, 근위 관측 절골술, 총 목조 융합 등이 필요할 수 있습니다. Navicular malunion, 근위 괴사, 그러나 정상적인 navicular 뼈 형태 (예 : 근위 극에 혈액 공급이 좋지 않은 비 이식 된 navicular 골절); 골다공증이없는 항해 말 루니온의 단축. (1,2-ICSRA는 원위 반경 플랩을 대체 할 수 있습니다).
적용된 해부학
MFC VBG는 다수의 작은 소재 영양소 혈관 (평균 30, 20-50)에 의해 공급되며, 가장 풍부한 혈액 공급은 내측 대퇴골과 (평균 6.4) 후방에 열등한 다음 전방으로 우수하다 (평균 4.9) (도 2). 이들 영상 혈관은 주로 내림차순 생식기 동맥 (DGA) 및/또는 우수한 내측 성인 동맥 (SMGA)에 의해 공급되었으며, 이는 관절, 근육 경피 및/또는 가전적 신경 신경 가지를 일으키는 피상적 인 대퇴 동맥의 가지이다. DGA는 표면 말 레올로 우스의 내측 저명으로, 또는 관절 표면에 근접한 13.7cm의 거리 (10.5-17.5 cm)에 이르기까지 피상적 인 대퇴 동맥에서 비롯되었으며, 분지의 안정성은 시체 표본에서 89%였다 (그림 3). DGA는 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm)의 표면 균열에 근접한 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm)에서 표면 표면에 근접하여 100% 분지 안정성과 대략 0.78 mm의 직경을 나타내는 표면에 근접한 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm)에서 유래합니다. 따라서, 전자는 용기의 길이와 직경 때문에 경골에 더 적합하지만 DGA 또는 SMGA는 허용 가능하다.
그림 2. 반 텐 디노 수스와 내측 담보 인대 a 사이의 수평선을 따라 MFC 영양소 용기의 4 분기 분포, 더 큰 트로 칸터 B의 선, 슬개골 C의 우수한 선
그림 3. MFC 혈관 해부학 : (a) 엑스트로 혈관 분지 및 MFC 영양부 혈관 해부학, (b) 공동 선에서 혈관 기원의 거리
외과 적 접근
환자는 손으로 수술 테이블에 영향을받는 사지와 함께 앙와위 위치의 전신 마취 아래에 위치합니다. 일반적으로, 공여체 뼈 플랩은 동측 내측 대퇴 경도에서 채취하여 수술 후 환자가 목발로 움직일 수 있도록합니다. 무릎의 같은쪽에 이전 외상이나 수술의 병력이 있으면 반대쪽 무릎을 선택할 수 있습니다. 무릎이 구부러지고 엉덩이는 외부로 회전하며 지혈대는 상부 및 하부 사지에 모두 적용됩니다. 외과 적 접근법은 횡단 막이 터널에 근접한 8cm를 시작하고 방사형 굴곡 수있는 카르피 방사형 힘줄의 방사형 가장자리에서 원명으로 연장 된 다음 횡 방향 열차 터널에서 손가락 바닥을 향해 접히고, 더 큰 트라 칸터의 수준에서 끝나는 확장 된 루스 접근법은 확장 된 루스 접근법이었다. 방사형 Longissimus 힘줄의 힘줄 외피는 절개되고 힘줄은 ulnarly로 끌어 당겨지며, 나비 뼈는 방사형 루 네이트 및 방사형 나비 네이티브 헤드 인대를 따라 날카로운 해부에 의해 노출되며, 나비 포밀 뼈의 말초 연조직을 신중하게 분리하여 나비게 뼈의 추가 노출을 가능하게한다 (도 4). 비 노조 영역, 관절 연골의 품질 및 Navicular 뼈의 허혈 정도를 확인하십시오. 지혈대를 느슨하게 한 후에는 허혈성 괴사가 있는지 여부를 결정하기 위해 구멍을 뚫는 출혈을 위해 Navicular 뼈의 근위 극을 관찰하십시오. Navicular 괴사가 방사형 수근 또는 카르팔트 관절염과 관련이없는 경우 MFC VGB가 사용될 수 있습니다.
그림 4. Navicular 외과 적 접근 : (a) 절개는 가로 수근 터널에 근접한 8cm를 시작하고 방사형 Flexor Carpi Radialis 힘줄의 방사형 가장자리를 절개의 원위 부분으로 확장하며, 이는 가로 방지암 터널에서 엄지 손가락의 바닥을 향해 접 힙니다. (b) 방사형 Longissimus 힘줄의 힘줄 외피가 절개되고 힘줄은 멍청하게 그려지며, Navicular 뼈는 Radial Lunate 및 Radial Navicular Head 인대를 따라 날카로운 해부에 의해 노출된다. (c) Navicular osseous 불연속의 면적을 식별하십시오.
15-20cm 길이의 절개는 내측 대퇴 근육의 후방 경계를 따라 무릎 관절 선에 근접해 있으며, 근육은 MFC 혈액 공급을 노출시키기 위해 앞쪽으로 수축됩니다 (그림 5). 혈관 페디클은 뼈 표면의 골막과 영양 혈관을 보호하기 위해 근위로 자유롭게 해제됩니다.
그림 5. MFC에 대한 외과 적 접근 : (a) 15-20cm 길이 절개는 무릎 관절 라인에서 내측 대퇴근의 후방 경계를 따라 근위로 이루어집니다. (b) MFC 혈액 공급을 노출시키기 위해 근육이 앞쪽으로 되돌아갑니다.
항해 뼈의 준비
불 형성 경찰서에서 손목을 구부리기 위해 손목을 구부리기 위해 임플란트하기 전에 제조 된 항해성 불일치 기형이 수정되어야하고 정상적인 방사형 미치광이 각도를 회복해야한다 (도 6). 0.0625 피트 (약 1.5mm) Kirschner 핀은 방사형 Lunate 조인트를 고정하기 위해 등쪽에서 중수골로 경피적으로 드릴니다. 손목이 직선 될 때 Navicular Malunion 간격이 노출됩니다. 골절 공간은 연조직으로 제거되었고 플레이트 스프레더로 더 개방 된 것으로 개방되었다. 작은 왕복 톱은 뼈를 평평하게하고 임플란트 플랩이 웨지보다 직사각형 구조와 비슷하게 보장하는 데 사용되며, 이는 등쪽 측면보다 손바닥에 더 넓은 간격으로 처리해야합니다. 간격을 여는 후, 결함은 3 차원으로 측정되어 뼈 이식의 정도를 결정합니다. 이는 이식편의 모든면에서 길이가 10-12mm입니다.
그림 6. 정상적인 방사형 고도 정렬을 복원하기 위해 손목의 형광 구속을 통해 나비 컬의 보울 뒤로 변형의 보정. 0.0625 피트 (약 1.5mm) Kirschner 핀은 등쪽에서 중수골로 경피적으로 드릴 뚫어 방사형 루 네이트 관절을 고정시켜 나비게 말 루니온 갭을 노출시키고 손목이 직선 될 때 손목의 정상적인 높이를 복원합니다.
골다공증
내측 대퇴 경도의 혈관화 영역은 뼈 추출 영역으로 선택되며 뼈 추출 영역은 적절하게 표시됩니다. 내측 담보 인대를 다치지 않도록주의하십시오. 골막은 절개되고, 원하는 플랩에 적합한 크기의 직사각형 뼈 플랩은 왕복 톱으로 절단되며, 두 번째 뼈 블록은 한쪽면을 따라 45 °에서 절단되어 플랩의 무결성을 보장합니다 (그림 7). 7). 골막, 피질 뼈 및 플랩의 뼈를 분리하지 않도록주의를 기울여야합니다. 플랩을 통과하는 혈류를 관찰하기 위해 하부 말단 지체는 방출되어야하며, 혈관 페디클은 후속 혈관 문합을 허용하기 위해 최소 6cm 이상 근위로 풀려 야합니다. 필요한 경우, 대퇴골 과정에서 소량의 취상 뼈를 계속할 수 있습니다. 대퇴 경도 결함은 뼈 이식 대체물로 채워지고 절개는 배수되어 층에 의해 닫힌 층입니다.
그림 7. MFC 뼈 플랩 제거. (a) navicular 공간을 채우기에 충분한 절골술 영역이 표시되고, 골막이 절개되고, 원하는 플랩에 적합한 크기의 직사각형 뼈 플랩이 왕복 톱으로 절단된다. (b) 두 번째 뼈 조각은 플랩의 무결성을 보장하기 위해 45 °에서 한쪽을 따라 절단됩니다.
플랩 이식 및 고정
뼈 플랩은 혈관 페디 클을 압축하거나 골막을 벗기지 않도록주의를 기울여 적절한 모양으로 다듬어진다. 플랩은 타악기를 피하고 빈 절개 나사로 고정 된 Navicular 뼈 결함 영역에 부드럽게 이식됩니다. 이식 된 뼈 블록의 손바닥 마진이 항해 뼈의 손바닥 마진과 플러시되거나 충돌을 피하기 위해 약간 우울했는지 확인하기 위해주의를 기울였습니다. 형광 투시법을 수행하여 항해성 골 형태, 힘 및 나사 위치를 확인 하였다. 아나 스토모스 혈관 플랩 동맥에 방사형 동맥으로의 혈관 플랩 동맥이 끝나고 정맥 팁은 방사형 동맥 동반 정맥 끝에서 끝까지 끝납니다 (그림 8). 조인트 캡슐은 수리되지만 혈관 페디클은 피합니다.
그림 8. 뼈 플랩 이식, 고정 및 혈관 문합. 뼈 플랩은 Navicular 뼈 결함 영역에 부드럽게 이식되고 중공 나사 나사 또는 Kirschner 핀으로 고정됩니다. 이식 된 뼈 블록의 중량체 마진은 항해 뼈의 중량 뼈 마진과 플러시되거나 임시를 피하기 위해 약간 우울하다. 방사형 동맥으로의 혈관 플랩 동맥의 문합은 끝에서 끝까지 수행되었고, 방사형 동맥 동반 정맥으로의 정맥 팁을 끝까지 수행 하였다.
수술 후 재활
구강 아스피린 325 mg 하루 (1 개월), 영향을받는 사지의 수술 후 체중 감량이 허용되며, 무릎 제동은 환자의 적시에 이동하는 능력에 따라 환자의 불편 함을 줄일 수 있습니다. 단일 목발의 반대쪽 지원은 통증을 줄일 수 있지만 목발에 대한 장기적인 지원은 필요하지 않습니다. 수술 후 2 주 후에 스티치를 제거하고 뮤엔스터 또는 긴 팔에서 엄지 손가락을 캐스트 하였다. 그 후, 짧은 팔에서 엄지 손가락 캐스트가 골절이 치유 될 때까지 사용됩니다. X- 레이는 3-6 주 간격으로 취하고 Ct에 의해 골절 치유를 확인합니다. 그 후, 능동적이고 수동적 인 굴곡 및 확장 활동은 점차적으로 시작되어야하며 운동 강도와 운동 빈도는 점차적으로 증가해야합니다.
주요 합병증
무릎 관절의 주요 합병증에는 무릎 통증 또는 신경 손상이 포함됩니다. 무릎 통증은 주로 수술 후 6 주 이내에 발생했으며, 정상 신경 손상으로 인한 감각 상실 또는 통증 신경종은 발견되지 않았습니다. 주요 손목 합병증에는 내화성 뼈 비 노조, 통증, 관절 강성, 약점, 방사형 손목 또는 카르 팔 뼈의 진행성 골관절염 및 골막 이종성 골절의 위험이보고되었습니다.
근위 폴 극 aScular 괴사 및 수근이 붕괴를 갖는 scaphoid nonunions에 대한 유리 내측 대퇴골 Condyle 혈관 뼈 이식
시간 후 : May-28-2024
