배측 부정유합은 모든 배측골 급성 골절의 약 5~15%에서 발생하며, 배측골 괴사는 약 3%에서 발생합니다. 배측 부정유합의 위험 요인으로는 진단 누락 또는 지연, 골절선의 근위부 근접, 1mm 이상의 전위, 그리고 손목 불안정성을 동반한 골절 등이 있습니다. 치료하지 않을 경우, 배측골 골연골 불유합은 종종 외상성 관절염(허탈성 골관절염을 동반한 배측골 골연골 불유합이라고도 함)과 관련이 있습니다.
혈관화 피판을 사용하거나 사용하지 않는 골 이식은 비골 골연골 불유합 치료에 사용될 수 있습니다. 그러나 비골 근위극의 골괴사 환자의 경우, 혈관화 피판을 사용하지 않는 골 이식의 결과는 만족스럽지 않으며 골 치유율은 40~67%에 불과합니다. 반면, 혈관화 피판을 사용한 골 이식의 치유율은 최대 88~91%에 달할 수 있습니다. 임상에서 사용되는 주요 혈관화 피판에는 1,2-ICSRA-팁 원위 요골 피판, 골 이식 + 혈관 다발 임플란트, 손바닥 요골 피판, 혈관화 피판을 사용한 유리 장골 피판, 그리고 대퇴 내측 과두 골 피판(MFC VBG) 등이 있습니다. 혈관화 피판을 사용한 골 이식의 결과는 만족스럽습니다. 자유 MFC VBG는 중수골 붕괴를 동반한 배상골 골절 치료에 효과적인 것으로 나타났으며, MFC VBG는 하행 슬관절 동맥의 관절 분지를 주요 영양 분지로 사용합니다. 다른 피판과 비교했을 때, MFC VBG는 배상골의 정상적인 형태를 회복하는 데 충분한 구조적 지지력을 제공하며, 특히 만곡 변형을 동반한 배상골 골절 골연골증에서 효과적입니다(그림 1). 진행성 수근골 붕괴를 동반한 배상골 골연골성 골괴사증 치료에서 1,2-ICSRA-팁 원위 요골 피판의 골 치유율은 40%에 불과한 반면, MFC VBG는 100%에 달하는 골 치유율을 보입니다.
그림 1. "뒤로 굽은" 변형이 있는 비골 골절, CT는 비골 사이의 골절 부위가 약 90° 각도로 보이는 것을 보여줍니다.
수술 전 준비
환부 손목의 신체 검사 후, 손목 붕괴 정도를 평가하기 위해 영상 검사를 시행해야 합니다. 단순 방사선 사진은 골절 위치, 전위 정도, 그리고 골절 말단의 흡수 또는 경화 여부를 확인하는 데 유용합니다. 후방 전방 영상은 수정된 손목 높이 비율(높이/너비)이 1.52 이하이거나 요골 월상각이 15° 이상인 경우 손목 붕괴, 손목 배측 불안정성(DISI)을 평가하는 데 사용됩니다. MRI 또는 CT는 배상골의 부정렬 또는 골괴사를 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 배상골 각이 45°를 초과하는 배상골의 측면 방사선 사진 또는 사시 CT는 배상골의 단축을 시사하며, 이는 "굴곡된 등 변형"으로 알려져 있습니다. MRI T1, T2 저신호는 배상골의 괴사를 시사하지만, MRI는 골절의 치유를 결정하는 데 명확한 의미가 없습니다.
적응증 및 금기사항:
휘어진 등 변형과 DISI를 동반한 배측골 연골 불유합; MRI에서 배측골의 허혈성 괴사, 수술 중 지혈대가 느슨해짐, 배측골의 골절 관찰, 부러진 끝부분은 여전히 백색 경화골임; 초기 쐐기형 골 이식이나 나사 내부 고정이 실패하여 큰 VGB 구조적 골 이식(>1cm3)이 필요함. 수술 전 또는 수술 중 방사상 손목 관절의 골관절염 소견; 붕괴성 골관절염을 동반한 심각한 배측골 부정유합이 발생한 경우 손목 신경 차단술, 배측골 절골술, 사각형 융합술, 근위 손목골 절골술, 전체 손목골 융합술 등이 필요할 수 있음; 배측골 부정유합, 근위 괴사이지만 정상적인 배측골 형태(예: 근위 극으로의 혈액 공급이 불량한 비변위 배측골 골절) 골괴사 없이 족배골 부정유합을 단축시키는 수술입니다. (1,2-ICSRA는 원위 반경골 피판의 대체 수술로 사용될 수 있습니다.)
응용 해부학
MFC VBG는 여러 개의 작은 골간 영양막 혈관(평균 30개, 20-50개)에 의해 혈액을 공급받으며, 가장 풍부한 혈액 공급은 내측 대퇴과 후방 하부(평균 6.4개)이고, 그 다음으로 전방 상부(평균 4.9개)입니다(그림 2). 이러한 영양막 혈관은 주로 하행 슬상 동맥(DGA) 및/또는 상내측 슬상 동맥(SMGA)에 의해 혈액을 공급받았습니다. SMGA는 표층 대퇴 동맥의 분지로, 관절신경, 근피신경 및/또는 복재신경 분지를 생성합니다. DGA는 내측 복사뼈 내측 융기부 근위의 표재 대퇴 동맥에서 기시하거나 관절면 근위부에서 13.7cm(10.5~17.5cm) 떨어진 곳에서 기시했으며, 사체 표본에서 분지 안정성은 89%였습니다(그림 3). DGA는 내측 복사뼈 열구 근위부 또는 관절면 근위부에서 13.7cm(10.5~17.5cm) 떨어진 표재 대퇴 동맥에서 기시했으며, 사체 표본은 100% 분지 안정성과 약 0.78mm의 직경을 보였습니다. 따라서 DGA 또는 SMGA 모두 허용되지만, 혈관의 길이와 직경 때문에 경골에는 DGA가 더 적합합니다.
그림 2. 반건양근과 내측측부인대 사이의 수평선 A, 대전자선 B, 슬개골 상극선 C, 반월상연골선 D를 따라 MFC 영양막 혈관의 4분면 분포.
그림 3. MFC 혈관 해부학: (A) 골외 분지 및 MFC 태반 혈관 해부학, (B) 관절선에서 혈관 기원까지의 거리
수술 접근
환자는 전신 마취를 받고 앙와위로 눕고, 영향을 받은 다리를 손 수술대 위에 놓습니다. 일반적으로, 기증자 뼈 플랩은 환자가 수술 후 목발을 사용하여 움직일 수 있도록 동측 내측 대퇴 과두에서 채취합니다. 무릎의 같은 쪽에 이전에 외상이나 수술의 병력이 있는 경우 대측 무릎을 선택할 수도 있습니다. 무릎을 굽히고 고관절을 외회전시키고 상지와 하지 모두에 지혈대를 적용합니다. 수술적 접근법은 확장된 Russe 접근법으로, 절개는 횡수근 터널 근위 8cm에서 시작하여 방사상 굴곡근 요골 힘줄의 방사상 가장자리에서 원위로 확장된 다음 횡수근 터널에서 엄지손가락 바닥 쪽으로 접혀 큰 전자부 높이에서 끝납니다. 요골 최장근 건의 건초를 절개하고 척측으로 건을 당겨, 요골 월상 인대와 요골 주상골두 인대를 따라 날카로운 박리술을 통해 주상골을 노출시키고, 주상골 주변 연조직을 조심스럽게 분리하여 주상골을 추가로 노출시킨다(그림 4). 불유합 부위, 관절 연골의 질, 그리고 주상골의 허혈 정도를 확인한다. 지혈대를 느슨하게 한 후, 주상골 근위극에서 점상 출혈이 있는지 관찰하여 허혈성 괴사 여부를 확인한다. 주상골 괴사가 요골 수근관절염이나 수근간관절염과 관련이 없는 경우, MFC VGB를 사용할 수 있다.
그림 4. 배측골 수술적 접근법: (A) 절개는 횡수근 터널 근위 8cm 지점에서 시작하여 방사형 굴곡수근근건의 방사형 가장자리를 절개 부위의 원위부까지 확장하고, 이 절개 부위는 횡수근 터널에서 엄지손가락 바닥 쪽으로 접혀 있습니다. (B) 방사형 장근건의 건초를 절개하고 건을 척골 쪽으로 당긴 후, 방사형 월상골과 방사형 배측골두 인대를 따라 날카로운 절개로 배측골을 노출시킵니다. (C) 배측골의 골 불연속 부위를 확인합니다.
내측 대퇴근의 후방 경계를 따라 무릎 관절선 근위부에 15~20cm 길이의 절개를 하고, 근육을 전방으로 당겨 MFC(대퇴내측연골)의 혈액 공급을 노출시킵니다(그림 5). MFC의 혈액 공급은 일반적으로 DGA와 SMGA의 관절 분지에서 공급되며, 대개 DGA의 더 큰 관절 분지와 그에 상응하는 정맥을 통해 이루어집니다. 혈관경은 근위부에서 분리하며, 골막과 골 표면의 영양막 혈관을 보호하도록 주의합니다.
그림 5. MFC 수술적 접근: (A) 무릎 관절선에서 내측 대퇴근의 후방 경계를 따라 15~20cm 길이의 절개를 근위부로 합니다. (B) 근육을 앞쪽으로 당겨 MFC의 혈액 공급을 노출합니다.
비골 준비
배측 DISI 변형은 교정해야 하며, 이식 전에 투시 검사를 통해 손목을 굽혀 정상적인 요골 월상골 각도를 회복하여 골연골 이식 부위를 준비해야 합니다(그림 6). 0.0625피트(약 1.5mm)의 키르슈너 핀을 등쪽에서 중수골까지 경피적으로 뚫어 요골 월상골 관절을 고정하고, 손목을 펴면 배측 부정유합 간극이 드러납니다. 골절 부위의 연조직을 제거하고 플레이트 스프레더를 사용하여 더욱 벌려 놓았습니다. 작은 왕복 톱을 사용하여 뼈를 편평하게 만들고 이식편이 쐐기 모양보다는 직사각형 구조에 더 가까워지도록 합니다. 쐐기 모양을 유지하려면 배측보다 손바닥 쪽의 간극을 더 넓게 처리해야 합니다. 틈새를 연 후, 결함 부위를 3차원으로 측정하여 골 이식의 범위를 결정합니다. 골 이식의 범위는 일반적으로 이식편의 모든 면에서 10~12mm입니다.
그림 6. 투시 검사를 통해 손목을 굴곡시켜 요골-월상골 정렬을 정상화하는 동시에, 주상골의 굽은 등 변형을 교정합니다. 0.0625피트(약 1.5mm)의 커슈너 핀을 등쪽에서 중수골까지 경피적으로 천공하여 요골 월상골 관절을 고정합니다. 이를 통해 주상골 부정유합 간극이 노출되고 손목을 펴면 주상골의 정상적인 높이가 회복됩니다. 이 간극의 크기에 따라 절개해야 할 피판의 크기가 예측됩니다.
골절술
내측 대퇴 과두의 혈관이 있는 부위를 골 추출 부위로 선택하고, 골 추출 부위를 적절히 표시합니다. 내측 측부 인대를 다치지 않도록 주의합니다. 골막을 절개하고, 원하는 피판의 크기에 맞는 직사각형 골편을 왕복 톱으로 절단한 후, 피판의 완전성을 보장하기 위해 한쪽 면을 따라 45° 각도로 두 번째 골 블록을 절단합니다(그림 7). 피판의 골막, 피질골, 해면골이 분리되지 않도록 주의해야 합니다. 하지 지혈대를 풀어 피판을 통한 혈류를 관찰하고, 혈관경을 근위부에서 최소 6cm 이상 자유롭게 하여 이후 혈관 문합술을 시행할 수 있도록 합니다. 필요한 경우, 소량의 해면골을 대퇴 과두 내에 유지할 수 있습니다. 대퇴골 과두 결손부는 뼈 이식 대체물로 채우고, 절개 부위는 층층이 배액하고 봉합합니다.
그림 7. MFC 골편 제거. (A) 비골 공간을 채우기에 충분한 절골 부위를 표시하고, 골막을 절개한 후, 원하는 피판 크기에 맞는 직사각형 골편을 왕복 운동 톱으로 절단합니다. (B) 피판의 완전성을 확보하기 위해 한쪽 면을 따라 45° 각도로 두 번째 골편을 절단합니다.
플랩 이식 및 고정
뼈 피판은 혈관경을 압박하거나 골막을 벗겨내지 않도록 주의하면서 적절한 모양으로 다듬습니다. 피판은 타진을 피하면서 배상골 결손 부위에 조심스럽게 이식하고 중공 배상골 나사로 고정합니다. 이식된 뼈 블록의 손바닥 가장자리가 배상골의 손바닥 가장자리와 같은 높이가 되도록 하거나 충돌을 피하기 위해 약간 눌러지도록 주의했습니다. 배상골 형태, 힘의 방향 및 나사 위치를 확인하기 위해 투시 검사를 수행했습니다. 혈관 피판 동맥을 요골 동맥 끝과 측면으로, 정맥 끝을 요골 동맥 동반 정맥 끝과 끝으로 문합합니다(그림 8). 관절낭은 복구하지만 혈관경은 피합니다.
그림 8. 골편 이식, 고정 및 혈관 문합. 골편은 배상골 결손 부위에 조심스럽게 이식하고 중공 배상골 나사 또는 키르슈너 핀으로 고정합니다. 이식된 골편의 중수골 가장자리가 배상골의 중수골 가장자리와 평행을 이루거나, 충돌을 방지하기 위해 약간 눌려지도록 주의합니다. 혈관편 동맥과 요골 동맥의 문합은 양쪽 끝을 연결하여 시행하였고, 정맥 끝과 요골 동맥의 동반 정맥의 문합은 양쪽 끝을 연결하여 시행했습니다.
수술 후 재활
경구 아스피린 325mg을 하루 1회(1개월 동안) 복용하고, 수술 후 환측 하지의 체중 부하가 허용되며, 무릎 제동은 환자의 적절한 움직임 능력에 따라 환자의 불편함을 줄일 수 있습니다. 한쪽 목발을 반대쪽에 지지하면 통증을 줄일 수 있지만, 목발을 장기간 지지할 필요는 없습니다. 수술 2주 후 봉합사를 제거하고 뮌스터(Muenster) 또는 장완-엄지 깁스(long arm to thumb)를 3주 동안 유지했습니다. 그 후, 골절이 치유될 때까지 단완-엄지 깁스를 사용합니다. 3~6주 간격으로 X-레이를 촬영하고, CT로 골절 치유를 확인합니다. 그 후에는 능동 및 수동 굴곡 및 신전 운동을 점진적으로 시작하고, 운동 강도와 빈도를 점진적으로 증가시켜야 합니다.
주요 합병증
무릎 관절의 주요 합병증으로는 무릎 통증이나 신경 손상이 있습니다. 무릎 통증은 주로 수술 후 6주 이내에 발생했으며, 복재신경 손상으로 인한 감각 소실이나 통증성 신경종은 발견되지 않았습니다. 주요 손목 합병증으로는 난치성 골 불유합, 통증, 관절 강직, 근력 약화, 요골 또는 수근골의 진행성 골관절염이 있었으며, 골막 이소성 골화의 위험도 보고되었습니다.
근위 극 무혈성 괴사 및 손목뼈 붕괴를 동반한 주상골 불유합에 대한 자유 내측 대퇴골 과두 혈관화 골 이식
게시 시간: 2024년 5월 28일
