골절 후에는 뼈와 주변 조직이 손상되며, 손상 정도에 따라 치료 원칙과 방법이 다릅니다. 모든 골절 치료 전에 손상 정도를 파악하는 것이 필수적입니다.
연부조직 손상
I. 분류
폐쇄 골절
연부조직 손상은 일반적으로 체르네 방법(그림 1)을 사용하여 경증에서 중증까지 등급을 매깁니다.
0등급 손상: 경미한 연부조직 손상
1단계 손상: 골절 부위를 덮고 있는 연조직의 표면적인 찰과상 또는 타박상
2등급 부상: 심한 근육 타박상 또는 오염된 피부 타박상 또는 둘 다
3등급 손상: 심한 변위, 압궤 손상, 구획 증후군 또는 혈관 손상을 동반한 심각한 연부 조직 손상
그림 1: Tscherne 분류
개방 골절
골절은 외부와 연결되어 있기 때문에 연조직 손상의 정도는 외상 시 사지가 받은 에너지의 양과 관련이 있으며, 일반적으로 구스틸로 분류법이 사용됩니다(그림 2).
그림 2: 구스틸로 분류
제1형: 상처 길이 1cm 미만, 근육 손상 경미, 골막 박리 뚜렷하지 않음. 제2형: 상처 길이 1cm 이상, 연조직 손상 뚜렷하지 않음, 피판 형성 또는 박리 손상
3형: 상처 범위는 피부, 근육, 골막 및 뼈를 포함하며, 총상 및 농업 관련 부상과 같은 광범위한 외상을 특징으로 합니다.
제3a형: 광범위한 오염 및/또는 심부 연조직 병변의 존재, 뼈와 신경혈관 구조를 충분히 덮고 있는 연조직
IIIb형: 광범위한 연조직 손상이 있는 경우, 치료 중 회전성 또는 유리형 근육 전이가 있어야만 종양 범위 확보가 가능합니다.
IIIc형: 혈관 손상을 동반한 개방 골절로 수동 봉합이 필요함. 구스틸로 분류는 시간이 지남에 따라 점진적으로 악화되는 경향이 있으며, 봉합 과정에서 손상 등급의 변화가 관찰됨.
II. 부상 관리
상처 치유에는 산소 공급, 세포 메커니즘 활성화, 오염 물질 및 괴사 조직 제거를 통한 상처 세척이 필요합니다. 치유 과정은 크게 네 단계로 나뉩니다. 응고 단계(수분), 염증 단계(수시간), 육아 조직 형성 단계(수일), 흉터 조직 형성 단계(수주)입니다.
치료 단계
급성기:상처 세척, 변연절제술, 뼈 재건 및 관절 가동범위 회복
(1)연조직 손상 및 이와 관련된 신경혈관 손상의 정도를 평가한다.
(2) 수술실에서 다량의 등장성 용액을 사용하여 맥동 관류를 실시하여 괴사 조직 및 이물질을 제거한다.
(3) 상처가 닫히거나 완전히 덮일 때까지 상처에서 모든 이물질과 괴사 조직을 제거하기 위해 24~48시간마다 괴사조직 제거술을 시행합니다. (4) 열린 상처를 적절히 확장하고 심부 조직을 완전히 노출시켜 효과적인 평가와 괴사조직 제거술을 시행합니다.
(5) 자유 골절단부를 상처 안으로 당겨 넣고, 비활성화된 작은 피질 조직을 제거하여 골수강을 검사하고 세척한다.
재건:외상 후유증(지연유합, 불유합, 변형, 감염) 치료
회복기:환자의 심리적, 사회적, 직업적 퇴행
상처 봉합 및 덮는 방법
조기 상처 봉합 또는 덮기(3~5일)는 만족스러운 치료 결과를 얻을 수 있습니다: (1) 일차 봉합
(2)지연 폐쇄
(3)2차 폐쇄
(4)중간두께 피판 이식
(5)자발적 피판(인접 디지털 피판)
(6)혈관경판(비복근판)
(7) 자유 피판(그림 3)
그림 3: 자유 이식편의 부분적인 모습이 종종 제공됩니다.
뼈 손상
I.파쇄선 방향
횡방향: 인장에 의해 발생하는 횡방향 골절의 하중 패턴
비스듬하게: 대각선 골절로 인한 압력의 하중 모드
나선형: 나선형 골절로 인한 비틀림 골절의 하중 패턴
II. 골절
골절 종류, 골절 유형 등에 따른 분류 (그림 4)
분쇄골절은 3개 이상의 살아있는 뼈 조각으로 이루어진 골절로, 대개 고에너지 손상으로 인해 발생합니다.
병리적 골절, 즉 골절선 골절은 원발성 골종양, 골전이, 골다공증, 대사성 골질환 등 기존 질환으로 인한 골 손상 부위에서 발생합니다.
불완전 골절은 뼈가 여러 조각으로 분리되지 않는 골절입니다.
원위부, 중간부, 근위부 골절편을 동반하는 분절 골절. 중간부는 혈액 공급에 영향을 받으며, 대개 고에너지 손상으로 인해 연조직이 뼈에서 분리되어 골유합에 문제를 일으킵니다.
뼈 결손을 동반한 골절, 뼈 조각이 있는 개방 골절, 외상으로 인한 손상이 없어 제거가 필요한 골절, 또는 뼈 결손을 유발하는 심한 분쇄 골절.
나비 모양 골절은 뼈의 전체 단면을 포함하지 않는다는 점에서 분절 골절과 유사하며, 일반적으로 굽힘력에 의해 발생합니다.
피로골절은 반복적인 하중으로 인해 발생하며 주로 발꿈치뼈와 경골에서 발생합니다.
견열 골절은 힘줄이나 인대가 늘어날 때 뼈의 부착 부위가 부러지는 골절입니다.
압박 골절은 뼈 조각이 압축되는 골절로, 일반적으로 축하중이 작용할 때 발생합니다.
그림 4: 골절의 분류
III. 골절 치유에 영향을 미치는 요인
생물학적 요인: 연령, 대사성 골 질환, 기저 질환, 기능 수준, 영양 상태, 신경 기능, 혈관 손상, 호르몬, 성장 인자, 연조직 피막의 건강 상태, 무균 정도(개방 골절), 흡연, 약물 복용, 국소 병리, 외상 에너지 수준, 뼈의 종류, 골 결손 정도, 기계적 요인, 연조직과 뼈의 부착 정도, 안정성, 해부학적 구조, 외상 에너지 수준, 골 결손 정도.
IV. 치료 방법
비수술적 치료는 저에너지 손상을 입은 환자 또는 전신적 또는 국소적 요인으로 인해 수술이 불가능한 환자에게 적용됩니다.
감소: 사지의 장축을 따라 발생하는 견인력, 골절 분리.
골절 부위 양쪽 끝을 다시 고정합니다. 3점 고정 기법을 포함한 외부 고정 장치를 통해 정복된 뼈를 고정합니다.
관상골 연속 압박 고정술 견인: 피부 견인, 뼈 견인을 포함한 정복 방법.
외과적 치료
(1) 외부 고정은 개방 골절, 심한 연부 조직 손상을 동반한 폐쇄 골절 및 감염을 동반한 골절에 적합합니다(그림 5).
그림 5: 외부 고정 절차
(2) 내부 고정은 다른 유형의 골절에도 적용 가능하며 AO 원칙을 따릅니다(표 1).
표 1: 골절 치료에서 AO의 발전 과정
골절된 조각들을 고정하기 위해서는 정적 압축(압축 나사), 동적 압축(비잠금형 골수내정), 부목 고정(내부 물체와 뼈 사이의 미끄러짐), 그리고 가교 고정(분쇄 부위를 가로지르는 내부 재료)을 포함한 압축 고정이 필요합니다.
(4)간접적 감소:
견인 기술은 분쇄 골절 부위에 적용되어 연조직의 장력을 통해 골편을 제자리로 돌려놓는 기술이며, 견인력은 대퇴 견인 장치, 외고정 장치, AO 관절 장력 장치 또는 척추궁 절개기에서 발생합니다.
V. 치료 단계
골절 치유의 생화학적 과정은 4단계로 나뉜다(표 2). 동시에, 생화학적 과정과 연계하여 골절 치료는 3단계로 나누어 진행하며, 이는 생화학적 과정의 완료와 골절 치유를 촉진한다(그림 6).
표 2: 골절 치유의 생애주기
그림 6: 쥐의 골절 치유 과정에 대한 개략도
염증 단계
골절 부위와 주변 연조직에서 출혈이 발생하여 혈종이 형성되고, 골절단면에는 섬유혈관 조직이 형성되며, 조골세포와 섬유아세포가 증식하기 시작합니다.
중단 시간
골절 후 초기 가골 형성은 2주 이내에 일어나며, 연골 골격이 형성된 후 연골내 골화 과정을 통해 가골이 형성됩니다. 모든 특정 형태의 골절 치유는 치료 방식과 관련이 있습니다.
재건
복구 과정 동안 형성된 꼬인 뼈는 층판골로 대체되고 골수강이 다시 열려 골절 복구가 완료됩니다.
복잡
지연유합은 주로 골절이 예상 기간 내에 치유되지 않고 생물학적 활성이 여전히 남아 있는 상태로 나타나며, 지연유합의 원인은 골절 치유에 영향을 미치는 다양한 요인과 관련이 있습니다.
불유합은 임상적 또는 방사선학적 치유의 증거 없이 골절이 발생하는 것을 말하며, 주요 증상은 다음과 같습니다.
(1) 비혈관화 및 치유에 필요한 생물학적 능력이 부족하여 발생하는 위축성 불유합은 일반적으로 골절단의 협착 및 혈관이 없는 형태로 나타나며 치료 과정에는 국소 생물학적 활동 자극(골 이식 또는 골 피질 절제 및 골 이동)이 필요합니다.
(2) 비후성 불유합은 일시적인 혈관화와 생물학적 능력을 가지고 있지만 기계적 안정성이 부족하며 이는 일반적으로 골절단의 과성장으로 나타나므로 치료에는 기계적 안정성을 높이는 것(골판 및 나사 고정)이 필요합니다.
(3) 이영양성 불유합은 혈액 공급은 충분하지만 가골 형성이 거의 없고 골절단의 불충분한 변위 및 정복으로 인해 골절 정복을 다시 수행해야 합니다.
(4) 만성 감염을 동반한 감염성 불유합의 경우 치료는 먼저 감염원을 제거한 후 골절 치유를 촉진해야 합니다. 골 감염성 골수염은 뼈와 뼈의 감염성 질환으로, 개방성 상처를 통한 직접 감염이나 혈액을 통한 병원균 감염으로 발생할 수 있으며, 치료 전에 감염 미생물과 병원균을 식별해야 합니다.
복합부위통증증후군은 통증, 감각과민, 사지 알레르기, 국소 혈류 장애, 발한, 부종 등을 특징으로 하며, 자율신경계 이상도 동반됩니다. 일반적으로 외상이나 수술 후에 발생하며, 조기에 발견하여 필요한 경우 교감신경 차단술을 시행하는 등 조기 치료를 하는 것이 중요합니다.
• 이소성 골형성(HO)은 외상이나 수술 후에 흔히 발생하며, 팔꿈치, 고관절, 허벅지에서 더 흔하게 나타나고, 경구용 비스포스포네이트는 증상 발현 후 골 무기질을 억제할 수 있습니다.
• 골단 주변부의 압력이 일정 수준까지 증가하여 내부 혈류 공급이 저해됩니다.
• 신경혈관 손상은 해부학적 위치에 따라 원인이 다릅니다.
• 무혈관 괴사는 혈액 공급이 불충분한 부위에서 발생하며, 구체적으로는 손상 부위 및 해부학적 위치 등을 확인해야 합니다. 이로 인해 돌이킬 수 없는 손상이 발생합니다.
게시 시간: 2024년 12월 31일
