현재 원위 요골 골절은 석고 고정, 절개 및 정복 내고정, 외고정 장치 등 다양한 방법으로 치료되고 있습니다. 그중에서도 손바닥 쪽 금속판을 이용한 고정술은 비교적 만족스러운 결과를 보이지만, 일부 문헌에서는 합병증 발생률이 16%에 달한다는 보고도 있습니다. 그러나 금속판의 종류와 종류를 적절히 선택하면 합병증 발생률을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 본 논문에서는 원위 요골 골절에 대한 손바닥 쪽 금속판 고정술의 종류, 적응증 및 수술 기법에 대해 간략하게 살펴봅니다.
I. 원위 요골 골절의 유형
골절 분류 체계에는 해부학적 구조에 기반한 뮐러-AO 분류법과 손상 기전에 기반한 페망데스 분류법 등 여러 가지가 있다. 그중에서도 에포니믹 분류법은 기존 분류법들의 장점을 결합하여 네 가지 기본 골절 유형을 포괄하고, 말레온 4부분 골절과 채퍼 골절까지 포함하고 있어 임상 현장에서 유용한 지침이 될 수 있다.
1. 뮐러 AO 분류 - 부분 관절내 골절
AO 분류법은 원위 요골 골절에 매우 적합하며, 이를 크게 세 가지 유형으로 나눕니다. A형은 관절외 골절, B형은 부분 관절내 골절, C형은 전체 관절 골절입니다. 각 유형은 골절의 심각도와 복잡성에 따라 다양한 하위 유형으로 세분화됩니다.
A형: 관절외 골절
A1, 척골 대퇴골 골절, 요골 손상 (A1.1, 척골 줄기 골절; A1.2, 척골 간부 단순 골절; A1.3, 척골 간부 분쇄 골절).
A2, 단순 요골 골절, 삽입 그림 포함 (A2.1, 기울어짐 없는 요골; A2.2, 요골의 등쪽 기울기, 즉 푸토-콜레스 골절; A2.3, 요골의 손바닥쪽 기울기, 즉 고이랑-스미스 골절).
A3, 요골 분쇄 골절 (A3.1, 요골 축 단축; A3.2, 요골 쐐기형 파편; A3.3, 요골 분쇄 골절).
B형: 부분 관절 골절
B1, 요골 골절, 시상면 (B1.1, 외측 단순형; B1.2, 외측 분쇄형; B1.3, 내측형).
B2, 요골 배측연 골절, 즉 바튼 골절(B2.1, 단순형; B2.2, 외측 시상면 복합 골절; B2.3, 손목 배측 탈구 복합 골절).
B3, 요골 중수골 가장자리 골절, 즉 안티-바튼 골절 또는 고이란드-스미스 2형 골절(B3.1, 단순 대퇴골 규칙, 작은 조각; B3.2, 단순 골절, 큰 조각; B3.3, 분쇄 골절).
C형: 전체 관절 골절
C1, 관절면과 골간단면 모두에 단순형 요골 골절이 있는 경우 (C1.1, 후내측 관절 골절; C1.2, 관절면의 시상면 골절; C1.3, 관절면의 관상면 골절).
C2, 요골 골절, 단순 관절면 골절, 분쇄 골간단 골절 (C2.1, 관절면의 시상면 골절; C2.2, 관절면의 관상면 골절; C2.3, 요골 줄기까지 확장된 관절면 골절).
C3, 요골 분쇄 골절 (C3.1, 골간단 단순 골절; C3.2, 골간단 분쇄 골절; C3.3, 요골 줄기까지 확장된 관절 골절).
2. 원위 요골 골절의 분류.
페만데즈 분류법은 손상 기전에 따라 5가지 유형으로 나눌 수 있다.
제1형 골절은 콜레스 골절(배측 각형 골절)이나 스미스 골절(중수골 각형 골절)과 같은 관절 외 골간단 분쇄 골절입니다. 한쪽 뼈의 피질골이 장력 하에서 부러지고 반대쪽 뼈의 피질골은 분쇄되어 매몰됩니다.
골절
제3형 골절은 전단 응력에 의해 발생하는 관절 내 골절입니다. 이러한 골절에는 손바닥 쪽 바튼 골절, 손등 쪽 바튼 골절 및 요골 줄기 골절이 포함됩니다.
전단 응력
제3형 골절은 복합 관절 골절 및 요골 경골 원위부 골절을 포함하여 압박 손상으로 인한 관절 내 골절 및 골간단 부착부 골절입니다.
삽입
제4형 골절은 요골수근관절의 골절-탈구 중에 발생하는 인대 부착부의 견열 골절입니다.
견열 골절 I 탈구
5형 골절은 여러 외부 힘과 광범위한 손상이 동반된 고속 충격으로 발생합니다. (혼합형 1, 2, 3, 4형)
3. 인명 유형 분석
II. 손바닥 쪽 금속판을 이용한 원위 요골 골절 치료
적응증.
다음과 같은 조건에서 비수술적 정복술이 실패한 후 발생하는 관절외 골절의 경우.
등쪽 각도가 20°보다 큼
등쪽 압박이 5mm 이상
원위 요골 단축이 3mm 이상
원위부 골절 블록 변위가 2mm 이상
관절 내 골절이 2mm 이상 변위된 경우
대부분의 학자들은 심각한 관절내 분쇄 골절이나 심각한 골 소실과 같은 고에너지 손상에 대해 중수골 고정판 사용을 권장하지 않습니다. 왜냐하면 이러한 원위부 골절 조각은 무혈성 괴사에 취약하고 해부학적으로 재위치시키기가 어렵기 때문입니다.
다발성 골절과 심한 전위가 있는 중증 골다공증 환자의 경우, 중수골 고정술은 효과적이지 않습니다. 원위부 골절의 연골하 지지가 문제가 될 수 있으며, 예를 들어 나사가 관절강으로 침투할 수 있습니다.
수술 기법
대부분의 외과의는 손바닥 쪽 플레이트를 사용하여 원위 요골 골절을 고정할 때 유사한 접근법과 기술을 사용합니다. 그러나 수술 후 합병증을 효과적으로 예방하기 위해서는 숙련된 수술 기법이 필수적입니다. 예를 들어, 골절 부위를 압박에서 풀어주고 피질골의 연속성을 회복시켜 정복을 이루어야 합니다. 필요에 따라 2~3개의 키르슈너 핀을 이용한 임시 고정을 시행할 수 있습니다.
(I) 수술 전 자세 재조정 및 자세 유지
1. 견인은 투시 유도 하에 요골 간부 방향으로 시행하며, 엄지손가락으로 근위 골절 블록을 손바닥 쪽에서 아래로 누르고 나머지 손가락으로 원위 블록을 손등 쪽에서 비스듬히 들어 올립니다.
2. 앙와위 자세에서, 환측 사지를 투시조영기 하에 수술대 위에 올려놓습니다.
(II) 접근점.
수술 방법으로는 PCR(요골수근굴근) 확장 손바닥 접근법을 권장합니다.
피부 절개선의 끝부분은 손목의 피부 주름에서 시작되며, 그 길이는 골절 유형에 따라 결정될 수 있습니다.
요측수근굴근 힘줄과 그 힘줄집을 손목뼈 원위부에서 절개하고, 근위부에서는 가능한 한 근위측에 가깝게 절개한다.
요측 손목 굴근 힘줄을 척측으로 당기면 정중신경과 굴근 힘줄 복합체를 보호할 수 있습니다.
파로나 공간이 노출되어 있고, 전방 항문 회전근은 장지굴근(척골측)과 요골동맥(요골측) 사이에 위치합니다.
전방 항문 회전근의 요골 쪽을 절개하되, 추후 재건을 위해 절개 부위의 일부는 요골에 부착된 상태로 남겨두어야 합니다.
전방 회전근개를 척골 쪽으로 당기면 요골 손바닥 쪽의 척골뿔을 더 잘 노출시킬 수 있습니다.
손바닥 쪽 접근법은 요골 원위부를 노출시키고 척골각을 효과적으로 드러냅니다.
복잡한 골절 유형의 경우, 원위 상완요골근의 당김을 해제하여 요골 결절에 대한 인대 작용을 중화시키는 것이 좋습니다. 그런 다음 첫 번째 배측 구획의 손바닥 쪽 관절막을 절개하여 원위 골절 블록인 요골과 요골 결절을 노출시키고, 요골을 내회전시켜 골절 부위에서 분리한 후 키르슈너 핀을 사용하여 관절 내 골절 블록을 재정렬합니다. 복잡한 관절 내 골절의 경우, 관절경을 사용하여 골절 블록의 정복, 평가 및 미세 조정을 도울 수 있습니다.
(III) 감소 방법.
1. 뼈를 뜯어내는 도구를 지렛대처럼 사용하여 제자리에 다시 끼우세요.
2. 보조자가 환자의 검지와 중지를 당기면 비교적 쉽게 제자리로 돌아올 것입니다.
3. 키르슈너 핀을 요골 결절에 나사로 조여 임시 고정합니다.
위치 재조정이 완료되면, 일반적으로 손바닥 쪽 플레이트를 삽입하는데, 이 플레이트는 분수령 바로 근처에 위치해야 하고, 척골 융기를 덮어야 하며, 요골 줄기의 중간 지점보다 근위부에 있어야 합니다. 이러한 조건이 충족되지 않거나, 플레이트 크기가 적절하지 않거나, 위치 재조정이 만족스럽지 못한 경우, 시술은 여전히 완벽하지 않습니다.
많은 합병증은 금속판의 위치와 밀접한 관련이 있습니다. 금속판이 요측으로 너무 치우치면 무지외반증 굴근 관련 합병증이 발생할 가능성이 높고, 경계선에 너무 가깝게 위치하면 손가락 심부 굴근이 손상될 위험이 있습니다. 골절 부위가 손바닥 쪽으로 전위되어 재배치될 경우, 금속판이 손바닥 쪽으로 돌출되어 굴근 힘줄과 직접 접촉하게 되고, 결국 건염이나 파열로 이어질 수 있습니다.
골다공증 환자의 경우, 플레이트는 가능한 한 경계선에 가깝게 배치하되, 경계선을 가로지르지 않도록 하는 것이 좋습니다. 척골에 가장 가까운 위치에 키르슈너 핀을 사용하여 연골하 고정을 시행할 수 있으며, 키르슈너 핀과 잠금 나사를 나란히 사용하면 골절 재전위를 방지하는 데 효과적입니다.
플레이트가 정확한 위치에 고정되면 근위단은 나사 하나로 고정하고, 원위단은 가장 척측에 위치한 구멍에 키르슈너 핀으로 임시 고정합니다. 수술 중에는 투시 촬영을 통해 파노라마 방사선 사진, 측면 사진, 그리고 손목을 30°로 올린 상태에서 촬영한 측면 사진을 이용하여 골절 정복 상태와 내고정 장치의 위치를 확인했습니다.
플레이트의 위치가 적절하지만 키르슈너 핀이 관절 내에 있는 경우, 손바닥 경사각의 회복이 불충분해질 수 있으며, 이는 "원위 골절 고정 기법"(그림 2, b)을 사용하여 플레이트를 재설정함으로써 해결할 수 있습니다.
그림 2.
a. 임시 고정을 위한 키르슈너 핀 2개. 이 시점에서 중수골 경사각과 관절면이 충분히 복원되지 않았음을 유의하십시오.
b. 임시 플레이트 고정을 위한 키르슈너 핀 1개. 원위 요골이 이 지점에 고정되어 있음을 참고하십시오(원위 골절 블록 고정 기법). 플레이트의 근위부는 손바닥 쪽 경사각을 복원하기 위해 요골 줄기 쪽으로 당겨집니다.
C. 관절면의 관절경적 미세 조정, 원위부 잠금 나사/핀 삽입, 그리고 근위부 요골의 최종 재설정 및 고정.
동반된 배측 및 척측 골절(척측/배측 다이 펀치 골절)의 경우, 봉합을 통해 적절하게 재정렬할 수 없다면 다음 세 가지 기법을 사용할 수 있습니다.
근위 요골은 골절 부위에서 앞쪽으로 회전시키고, 월상골窩의 골절 블록은 PCR 연장법을 통해 수근골 쪽으로 밀어냅니다. 제4 및 제5 구획의 등쪽에 작은 절개를 하여 골절 블록을 노출시키고, 플레이트의 가장 척측 구멍에 나사로 고정합니다. 관절경 보조 하에 폐쇄적 경피적 또는 최소 침습적 고정술을 시행했습니다.
플레이트의 위치 재조정 및 정확한 배치가 만족스럽게 이루어지면 최종 고정이 더 간단해지고 근위 척골 커널 핀이 정확하게 위치하고 관절강 내에 나사가 없으면 해부학적 위치 재조정을 달성할 수 있습니다(그림 2).
(iv) 나사 선택 경험.
심한 배측 피질골 파열로 인해 나사의 길이를 정확하게 측정하기 어려울 수 있습니다. 나사가 너무 길면 힘줄에 자극을 줄 수 있고, 너무 짧으면 배측 골절 부위를 고정하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 이러한 이유로 저자들은 요골 결절과 대부분의 척골공에는 나사형 잠금못과 다축 잠금못을 사용하고, 나머지 부위에는 가벼운 스템 잠금 나사를 사용할 것을 권장합니다. 뭉툭한 머리를 가진 나사를 사용하면 배측에 나사산이 있더라도 힘줄의 자극을 방지할 수 있습니다. 근위부 연동판 고정에는 연동 나사 2개와 일반 나사 1개(타원형으로 배치)를 사용할 수 있습니다.
프랑스의 키요히토 박사는 최소 침습적 손바닥 잠금 플레이트를 이용한 원위 요골 골절 수술 경험을 발표했는데, 이 방법에서는 수술 절개 부위를 1cm로 최소화하는 것이 일반적인 견해와는 상반되는 결과였습니다. 이 방법은 주로 비교적 안정적인 원위 요골 골절에 적용되며, AO 분류상 A2 및 A3형의 관절외 골절과 C1 및 C2형의 관절내 골절에 적합하지만, 관절내 골괴사를 동반한 C1 및 C2형 골절에는 적합하지 않습니다. 또한 B형 골절에도 적합하지 않습니다. 저자들은 이 방법으로 양호한 정복 및 고정이 이루어지지 않을 경우, 최소 침습적 소절개법을 고집하기보다는 기존의 절개법으로 전환해야 한다고 지적했습니다.
게시 시간: 2024년 6월 26일
