현재 원위 요골 골절은 석고 고정, 절개 및 정복 내고정, 외고정 브라켓 등 다양한 방법으로 치료하고 있습니다. 그중 손바닥 금속판을 이용한 고정술이 더 만족스러운 결과를 얻을 수 있지만, 일부 문헌에서는 합병증 발생률이 최대 16%에 달한다고 보고하고 있습니다. 그러나 금속판을 적절하게 선택하면 합병증 발생률을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 원위 요골 골절에 대한 손바닥 금속판 고정술의 종류, 적응증 및 수술 기법에 대한 간략한 개요를 제시합니다.
I. 원위 요골 골절의 유형
골절에는 해부학적 구조에 기반한 뮐러 AO 분류법과 손상 기전에 기반한 페망데즈 분류법을 포함하여 여러 분류 체계가 있습니다. 그중 동명 분류법은 기존 분류법의 장점을 결합하여 네 가지 기본 골절 유형을 포괄하며, 말레온 4분 골절과 체퍼 골절을 포함하고 있어 임상 연구에 유용한 지침이 될 수 있습니다.
1. Müller AO 분류 - 관절 내 부분 골절
AO 분류는 원위 요골 골절에 매우 적합하며, A형 관절외 골절, B형 관절내 부분 골절, C형 관절내 전체 골절의 세 가지 주요 유형으로 나눕니다. 각 유형은 골절의 심각도와 복잡성에 따라 다양한 하위 그룹으로 세분됩니다.
A형: 관절외 골절
A1, 요골 대퇴골 골절, 손상 부위는 요골(A1.1, 요골 줄기 골절; A1.2 요골 간부의 단순 골절; A1.3, 요골 간부의 분쇄 골절).
A2, 단순 반경골 골절, 삽입 그림 포함(A2.1, 기울어지지 않은 반경골; A2.2, 반경골의 등쪽 기울기, 즉, 푸토-콜 골절; A2.3, 반경골의 손바닥쪽 기울기, 즉, 고랑-스미스 골절).
A3, 반경골 골절, 분쇄(A3.1, 반경골의 축 방향 단축; A3.2 반경골의 쐐기 모양 조각; A3.3, 반경골의 분쇄 골절).
B형: 부분 관절 골절
B1, 반경골 골절, 시상면(B1.1, 측면 단순형; B1.2, 측면 분쇄형; B1.3, 내측형).
B2, 반경골의 등쪽 가장자리 골절, 즉 바튼 골절(B2.1, 단순형; B2.2, 복합 측방 시상 골절; B2.3, 손목의 복합 등쪽 탈구).
B3, 반경골 중수골 가장자리 골절, 즉, 항바튼 골절 또는 고이란드-스미스 II형 골절(B3.1, 단순 대퇴골 규칙, 작은 파편; B3.2, 단순 골절, 큰 파편; B3.3, 분쇄 골절).
C형: 총 관절 골절
C1, 관절면과 골간부면 모두 단순형을 동반한 방사형 골절(C1.1, 후방 내측 관절면 골절; C1.2, 관절면의 시상면 골절; C1.3, 관절면의 관상면 골절).
C2, 반경골 골절, 단순 관절면, 분쇄된 골간단(C2.1, 관절면의 시상면 골절; C2.2, 관절면의 관상면 골절; C2.3, 반경골 줄기로 확장된 관절 골절).
C3, 방사형 골절, 분쇄형(C3.1, 골간부의 단순 골절; C3.2, 골간부의 분쇄형 골절; C3.3, 방사형 줄기까지 확장된 관절 골절).
2.원위 반경골 골절의 분류.
부상 메커니즘에 따라 Femandez 분류는 5가지 유형으로 나눌 수 있습니다.
제1형 골절은 콜레스 골절(배측 각화)이나 스미스 골절(중수골 각화)과 같은 관절 외 골간단부 분쇄 골절입니다. 한쪽 뼈의 피질이 장력에 의해 파열되고, 반대쪽 피질이 분쇄되어 파묻힙니다.
골절
제3형 골절은 전단 응력에 의해 발생하는 관절 내 골절입니다. 이러한 골절에는 장측 바턴 골절, 배측 바턴 골절, 요골 간부 골절이 포함됩니다.
전단 응력
3형 골절은 압박 손상으로 인해 발생하는 관절 내 골절 및 골간부 삽입부로, 복잡한 관절 골절과 방사상 골단 골절이 포함됩니다.
삽입
4형 골절은 요골 관절의 골절-탈구 중에 발생하는 인대 부착부의 탈구 골절입니다.
탈구 골절 I 탈구
5형 골절은 여러 외부 힘과 광범위한 손상이 수반되는 고속 손상으로 인해 발생합니다. (혼합형 I, II, IIII, IV)
3.동명의 타이핑
II. 원위 요골 골절의 손바닥 도금 치료
징후
다음 조건에서 폐쇄적 환원이 실패한 후 발생한 관절 외 골절의 경우.
등쪽 각도가 20° 이상
등쪽 압박 5mm 이상
원위 반경 단축이 3mm 이상
원위부 골절 블록 변위가 2mm 이상
2mm 이상의 변위가 있는 관절 내 골절의 경우
대부분의 학자들은 심각한 관절 내 분쇄 골절이나 심각한 뼈 손실과 같은 고에너지 손상에 중수골 판을 사용하는 것을 권장하지 않습니다. 이러한 원위 골절 조각은 무혈성 괴사에 걸리기 쉽고 해부학적으로 위치를 바꾸기 어렵기 때문입니다.
다발성 골절편이 있고 심한 골다공증으로 인해 상당한 전위가 있는 환자의 경우, 중수골 고정술은 효과적이지 않습니다. 원위부 골절의 연골하 지지는 나사못이 관절강 내로 관통하는 등 문제가 될 수 있습니다.
수술 기술
대부분의 외과의는 원위 요골 골절을 손바닥 금속판을 이용하여 고정하는 유사한 접근법과 기법을 사용합니다. 그러나 수술 후 합병증을 효과적으로 예방하기 위해서는 적절한 수술 기법이 필요합니다. 예를 들어, 골절 부위를 압박에서 분리하고 피질골의 연속성을 회복함으로써 정복을 달성할 수 있습니다. 2~3개의 키르슈너 핀을 이용한 임시 고정 등을 사용할 수도 있습니다.
(I) 수술 전 자세 및 위치 조정
1. 견인은 투시 검사 하에 방사형 샤프트 방향으로 수행되며, 엄지손가락은 손바닥 쪽에서 근위부 골절 블록을 아래로 누르고 다른 손가락은 등쪽에서 각도를 이루어 원위부 블록을 들어 올립니다.
2. 앙와위로 누워서, 영향을 받은 팔다리를 손 받침대 위에 올려놓고 형광 투시 검사를 합니다.
(II) 접근 지점.
사용할 접근 방법의 유형으로는 PCR(방사형 손목굴근) 확장 손바닥 접근 방법이 권장됩니다.
피부 절개의 먼쪽 끝은 손목의 피부 주름에서 시작되며, 그 길이는 골절의 유형에 따라 결정될 수 있습니다.
방사상 굴곡근 손목근 힘줄과 힘줄집을 절개하는데, 손목뼈보다 먼 쪽, 근위쪽은 가능한 한 근위쪽에 가깝게 절개합니다.
방사상 손목굴근건을 주걱쪽으로 당기면 정중신경과 굴근건 복합체가 보호됩니다.
파로나 공간이 노출되어 있고, 전방 회전근은 굽힘지장근(척골측)과 요골동맥(요골측) 사이에 위치합니다.
전방 회전근의 방사측을 절개하고, 나중에 재건할 수 있도록 반경골에 일부를 붙여 두어야 한다는 점에 유의하세요.
전방 회전근을 주걱뼈 쪽으로 당기면 반경골의 손바닥 쪽에서 주걱뼈 뿔을 더 적절하게 노출할 수 있습니다.
손바닥 접근법은 원위 반경골을 노출시키고 효과적으로 주걱뼈 각도를 노출시킵니다.
복합 골절의 경우, 원위 상완요골근 스톱을 풀어 요골 결절에 가해지는 힘을 중화하는 것이 권장됩니다. 이때 첫 번째 등쪽 구획의 손바닥뼈집을 절개하여 원위 골절 블록(요골 및 요골 결절)을 노출시키고, 요골 Yu를 내회전시켜 골절 부위에서 분리한 후, 키르슈너 핀을 사용하여 관절내 골절 블록을 재위치시킵니다. 복합 관절내 골절의 경우, 관절경 검사를 통해 골절 블록의 정복, 평가 및 미세 조정을 보조할 수 있습니다.
(III) 환원방법
1. 뼈 막대를 레버로 사용하여 재설정합니다.
2. 보조자는 환자의 검지와 중지를 잡아당기는데, 이는 비교적 쉽게 재설정할 수 있습니다.
3. 임시 고정을 위해 방사형 결절에서 키르슈너 핀을 돌려서 고정합니다.
재위치가 완료된 후에는 손바닥 금속판을 정기적으로 삽입하는데, 이 금속판은 유수역 바로 근처에 위치해야 하며, 척골 융기를 덮고, 요골 스템 중간 지점 근위부에 위치해야 합니다. 이러한 조건이 충족되지 않거나, 금속판의 크기가 적절하지 않거나, 재위치가 만족스럽지 않으면 시술이 완벽하지 않은 것입니다.
많은 합병증이 금속판의 위치와 밀접한 관련이 있습니다. 금속판을 요골 쪽으로 너무 멀리 위치시키면 무지외반증(bunion) 굴곡근 관련 합병증이 발생할 가능성이 높고, 금속판을 수위선(watershed line)에 너무 가까이 위치시키면 손가락의 심부 굴곡근이 손상될 위험이 있습니다. 골절 부위가 손바닥 쪽으로 전위된 변형이 발생하면 금속판이 손바닥 쪽으로 쉽게 돌출되어 굴곡건과 직접 접촉하게 되어 결국 건염이나 파열로 이어질 수 있습니다.
골다공증 환자의 경우, 금속판을 가능한 한 분계선에 가깝게 위치시키되, 분계선을 가로지르지 않도록 하는 것이 좋습니다. 연골하 고정은 척골에 가장 가까운 키르슈너 핀을 사용하여 수행할 수 있으며, 나란히 키르슈너 핀과 잠금 나사는 골절 재전위를 예방하는 데 효과적입니다.
금속판이 정확하게 위치하면 근위부는 나사 하나로 고정하고, 원위부는 키르슈너 핀으로 척골 최외측 구멍에 임시 고정합니다. 수술 중 투시 정위촬영, 측면 촬영, 그리고 손목을 30°로 들어올린 측면 촬영을 통해 골절 정복 및 내고정 위치를 확인했습니다.
플레이트가 만족스럽게 위치했지만 키르슈너 핀이 관절 내에 있는 경우 손바닥 경사가 충분히 회복되지 않는데, 이는 "원위 골절 고정 기술"(그림 2, b)을 사용하여 플레이트를 재설정하면 해결할 수 있습니다.
그림 2.
a, 임시 고정을 위한 두 개의 키르슈너 핀, 이 시점에서는 중수골 경사와 관절면이 충분히 회복되지 않았다는 점에 유의하세요.
b, 임시 플레이트 고정을 위한 하나의 키르슈너 핀, 이 지점에서 원위 반경골이 고정된다는 점에 유의하세요(원위 골절 블록 고정 기술), 그리고 플레이트의 근위 부분을 방사형 줄기 쪽으로 당겨 손바닥 기울기 각도를 회복합니다.
C, 관절면의 관절경 미세 조정, 원위 잠금 나사/핀의 배치, 근위 반경골의 최종 재설정 및 고정.
폐쇄 하에 적절히 재설정할 수 없는 동반된 등뼈와 주걱뼈 골절(주걱뼈/등뼈 다이 펀치)의 경우, 다음 세 가지 기술을 사용할 수 있습니다.
근위 요골을 골절 부위에서 전방으로 회전시키고, 월상와 골절 블록을 PCR 연장 접근법을 통해 수근골 쪽으로 밀어 넣습니다. 4번 및 5번 구획의 등쪽에 작은 절개를 가하여 골절 블록을 노출시키고, 금속판의 최자골 구멍에 나사로 고정합니다. 관절경을 이용하여 폐쇄성 경피적 또는 최소 침습적 고정을 시행합니다.
만족스러운 재위치와 플레이트의 올바른 배치가 완료되면, 근위 주걱뼈 핵핀이 올바른 위치에 있고 관절강에 나사가 없는 경우 최종 고정이 더 간단해지고 해부학적 재위치를 달성할 수 있습니다(그림 2).
(iv) 나사 선택 경험.
심한 등쪽 피질골 압궤로 인해 나사의 길이를 정확하게 측정하기 어려울 수 있습니다. 나사가 너무 길면 건의 불안정성을 유발할 수 있고, 너무 짧아 등쪽 골절 블록의 고정을 지지할 수 없습니다. 이러한 이유로 저자들은 요골 결절과 대부분의 척골 구멍에는 나사산 잠금 나사와 다축 잠금 나사를 사용하고, 나머지 위치에는 가벼운 줄기 잠금 나사를 사용할 것을 권장합니다. 무딘 머리는 등쪽으로 나사산이 박혀 있더라도 건의 불안정성을 방지합니다. 근위부 맞물림 금속판 고정의 경우, 맞물림 나사 두 개와 일반 나사 한 개(타원형을 통해 삽입)를 사용하여 고정할 수 있습니다.
프랑스의 키요히토 박사는 최소 침습적 손바닥 잠금 금속판을 원위 요골 골절에 사용한 경험을 발표했는데, 수술 절개 부위를 최대 1cm까지 줄였는데, 이는 반직관적인 결과입니다. 이 방법은 주로 비교적 안정적인 원위 요골 골절에 적용되며, 수술 적응증은 A2형과 A3형 AO 분절의 관절외 골절과 C1형과 C2형의 관절내 골절입니다. 하지만 관절내 골량 붕괴가 동반된 C1형과 C2형 골절에는 적합하지 않습니다. 또한 B형 골절에도 적합하지 않습니다. 저자들은 또한 이 방법으로 충분한 정복 및 고정을 얻을 수 없다면 최소 침습적 소절개법을 고집하지 말고 기존 절개법으로 전환해야 한다고 지적합니다.
게시 시간: 2024년 6월 26일
