감염은 인공관절치환술 후 가장 심각한 합병증 중 하나로, 환자에게 여러 번의 수술적 타격을 줄 뿐만 아니라 막대한 의료자원을 소모하게 된다. 지난 10년간 인공관절 치환술 후 감염률은 크게 감소했지만, 현재 인공관절 치환술을 받은 환자의 증가율은 감염률 감소율을 훨씬 웃돌고 있어 수술 후 감염 문제를 무시해서는 안 된다.
I. 질병의 원인
인공 관절 치환술 후 감염은 약물 내성 원인균에 의한 병원 획득 감염으로 간주되어야 합니다. 가장 흔한 것은 포도상구균으로 70~80%를 차지하며 그람음성간균, 혐기성균, 비A군 연쇄상구균도 흔하다.
II 병인
감염은 두 가지 범주로 나누어집니다. 하나는 초기 감염이고 다른 하나는 후기 감염 또는 후기 발병 감염이라고 합니다. 초기 감염은 수술 중 박테리아가 관절에 직접 유입되어 발생하며 일반적으로 표피포도상구균입니다. 후기 발병 감염은 혈액 매개 감염으로 인해 발생하며 가장 흔히 황색포도상구균입니다. 수술을 받은 관절은 감염될 가능성이 더 높습니다. 예를 들어 인공관절치환술 후 재치환술을 받은 경우 감염률은 10%에 달하며, 류마티스관절염으로 관절치환술을 받은 사람의 경우 감염률도 더 높다.
대부분의 감염은 수술 후 몇 달 이내에 발생하며, 가장 초기에는 수술 후 처음 2주 내에 나타날 수 있지만, 늦으면 급성 관절 부기, 통증 및 발열의 초기 주요 증상이 나타나기 몇 년 전에 나타날 수도 있습니다. , 발열 증상은 수술 후 폐렴, 요로 감염 등 다른 합병증과 감별해야 합니다.
초기 감염의 경우 수술 후 3일이 지나면 체온이 회복되지 않을 뿐만 아니라, 체온이 상승한다. 관절통은 점차 줄어들 뿐만 아니라 점차 악화되며, 쉴 때에도 쑤시는 듯한 통증이 나타난다. 절개 부위에서 비정상적인 진물이나 분비물이 나옵니다. 이를 주의 깊게 살펴보아야 하며, 발열이 수술 후 폐나 요로 등 신체 다른 부위의 감염으로 인해 쉽게 발생해서는 안 됩니다. 또한 절개 부위의 삼출을 단순히 지방 액화와 같은 일반적인 삼출 현상으로 무시하지 않는 것이 중요합니다. 감염이 표면 조직에 있는지 아니면 보철물 주변의 깊은 곳에 있는지 확인하는 것도 중요합니다.
대부분 퇴원한 진행성 감염 환자의 경우 관절 부기, 통증, 발열 등이 심하지 않을 수 있다. 환자의 절반은 열이 없을 수도 있습니다. 표피포도상구균은 환자의 10%에서만 백혈구 수가 증가하여 통증 없는 감염을 일으킬 수 있습니다. 혈액 침강의 증가가 더 흔하지만 다시 특이적이지는 않습니다. 통증은 때때로 보철물의 이완으로 잘못 진단되는데, 후자는 휴식으로 완화되어야 하는 움직임과 관련된 통증과 휴식으로 완화되지 않는 염증성 통증입니다. 그러나 보철물이 헐거워지는 주요 원인은 지연성 만성 감염인 것으로 제시되고 있다.
III. 진단
1. 혈액학적 검사:
주로 백혈구 수와 분류, 인터루킨 6(IL-6), C반응성 단백질(CRP) 및 적혈구 침강 속도(ESR)가 포함됩니다. 혈액학적 검사의 장점은 간단하고 실시하기 쉬우며 결과를 빨리 얻을 수 있다는 것입니다. ESR과 CRP는 특이도가 낮습니다. IL-6은 수술 후 초기에 삽입물 주위 감염을 결정하는 데 큰 가치가 있습니다.
2. 영상 검사:
엑스레이 필름: 감염 진단에 민감하지도 특이적이지도 않습니다.
무릎 대체 감염의 엑스레이 필름
관절 조영술: 감염 진단의 주요 대표적인 성능은 윤활액 및 농양의 유출입니다.
CT: 관절 삼출, 동관, 연조직 농양, 뼈 침식, 삽입물 주위 뼈 흡수의 시각화.
MRI: 관절액과 농양의 조기 발견에 매우 민감하며 삽입물 주위 감염 진단에는 널리 사용되지 않습니다.
초음파: 체액 축적.
3.핵의학
Technetium-99 뼈 스캔은 인공관절 치환술 후 삽입물 주위 감염 진단에 대해 민감도 33%, 특이도 86%를 갖고 있으며, 인듐-111 표지 백혈구 스캔은 삽입물 주위 감염 진단에 더 가치가 있으며 민감도는 77%, 특이도 86%. 인공관절 치환술 후 삽입물 주위 감염을 검사하기 위해 두 스캔을 함께 사용하면 더 높은 민감도, 특이도 및 정확도를 얻을 수 있습니다. 이 검사는 여전히 삽입물 주위 감염 진단을 위한 핵의학의 표준입니다. 플루오로데옥시글루코스-양전자 방출 단층촬영(FDG-PET). 감염된 부위에서 포도당 흡수가 증가한 염증 세포를 감지합니다.
4. 분자생물학 기술
PCR: 고감도, 위양성
유전자 칩 기술: 연구 단계.
5. 관절천자:
관절액의 세포학적 검사, 세균 배양 및 약물 감수성 검사.
이 방법은 간단하고 빠르며 정확합니다.
고관절 감염의 경우 관절액 백혈구 수가 > 3,000/ml이고 증가된 ESR 및 CRP가 삽입물 주위 감염의 존재에 대한 가장 좋은 기준입니다.
6. 수술 중 급속동결절편 조직병리학
삽입물 주위 조직의 수술 중 급속 냉동 절편은 조직병리학적 검사에 가장 일반적으로 사용되는 수술 중 방법입니다. Feldman의 진단 기준, 즉 최소 5개의 개별 현미경 영역에서 고배율(400x)당 호중구 5개 이상이라는 기준이 냉동 절편에 적용되는 경우가 많습니다. 이 방법의 민감도와 특이도는 각각 80%와 90%를 초과하는 것으로 나타났습니다. 이 방법은 현재 수술 중 진단의 표준입니다.
7. 병리조직의 세균배양
삽입물 주위 조직의 세균 배양은 감염 진단에 대한 특이도가 높아 삽입물 주위 감염 진단의 표준으로 간주되어 왔으며, 약물 감수성 검사에도 사용될 수 있습니다.
IV. 감별진단s
표피포도상구균에 의한 무통성 인공관절 감염은 인공관절 해리와 감별이 더 어렵습니다. 엑스레이 및 기타 검사를 통해 확인해야 합니다.
V. 치료
1. 단순항생제 보존치료
Tsakaysma와 se,gawa는 관절성형술 후 감염을 4가지 유형으로 분류했습니다. 유형 I 무증상 유형, 환자는 재수술 조직 배양에서만 박테리아 성장이 발견되었으며 동일한 박테리아로 배양된 최소 2개의 표본이 있습니다. II형은 수술 후 1개월 이내에 발생하는 초기 감염입니다. II형은 지연성 만성 감염이고; IV형은 급성 혈행성 감염이다. 항생제 치료의 원칙은 민감성, 적정량, 시간이다. 그리고 수술 전 관절강 천자 및 수술 중 조직 배양은 올바른 항생제 선택에 매우 중요합니다. 세균배양검사에서 제1형 감염이 양성인 경우, 민감성 항생제를 6주간 간단히 적용하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
2. 보형물 유지, 괴사조직 제거 및 배액, 관 세척 수술
외상 유지 보형물 치료의 전제를 채택하는 전제는 보형물이 안정적이고 급성 감염된다는 것입니다. 감염 유기체가 명확하고 세균 독성이 낮으며 민감한 항생제를 사용할 수 있으며, 괴사조직 제거술 중에 라이너나 스페이서를 교체할 수 있습니다. 문헌에서는 항생제 단독 사용 시 단지 6%의 치료율, 항생제와 괴사조직제거술 및 보철물 보존을 함께 사용하는 경우 27%의 치료율이 보고되었습니다.
보철물 고정이 양호하여 초기 감염이나 급성 혈행성 감염에 적합합니다. 또한 해당 감염은 항균 요법에 민감한 낮은 독성의 세균 감염임이 분명합니다. 이 접근법은 철저한 괴사조직 제거, 항균성 세척 및 배액(6주 기간), 수술 후 전신 정맥 내 항균제(6주~6개월 기간)로 구성됩니다. 단점: 높은 실패율(최대 45%), 긴 치료 기간.
3. 1단계 재수술
외상이 적고 입원 기간이 짧으며 의료비가 저렴하고 상처 흉터와 관절 강직이 적어 수술 후 관절 기능 회복에 도움이 되는 장점이 있습니다. 이 방법은 주로 초기 감염과 급성 혈행성 감염의 치료에 적합합니다.
1단계 교체, 즉 1단계 방법은 독성이 낮은 감염, 철저한 괴사조직 제거, 항생제 골시멘트 및 민감한 항생제의 가용성으로 제한됩니다. 수술 중 조직동결절편 결과에 따라 백혈구 5개 미만/고배율 시야가 있는 경우. 이는 독성이 낮은 감염을 암시합니다. 철저한 괴사조직제거술 후 1단계 인공관절 치환술을 시행하였고 수술 후 감염의 재발은 없었다.
철저한 괴사조직 제거 후, 개방적인 시술 없이 보철물을 즉시 교체합니다. 외상이 적고 치료기간이 짧으며 비용이 저렴하다는 장점이 있으나 통계에 따르면 수술 후 감염의 재발률이 약 23%~73%로 높다. 1단계 보철물 교체는 다음 사항을 결합하지 않고 주로 노인 환자에게 적합합니다. (1) 교체 관절에 대한 여러 번의 수술 이력; (2) 동로 형성; (3) 심각한 감염(예: 패혈증), 허혈 및 주변 조직의 흉터; (4) 부분적인 시멘트가 남아 있는 외상의 불완전한 괴사조직 제거; (5) 골수염을 암시하는 X-레이; (6) 뼈 이식이 필요한 뼈 결함; (7) 혼합 감염 또는 고병원성 박테리아(예: 연쇄구균 D, 그람 음성 박테리아); (8) 뼈 이식이 필요한 뼈 손실; (9) 뼈 이식이 필요한 뼈 손실; 및 (10) 뼈 이식이 필요한 뼈 이식. 연쇄구균 D, 그람 음성균, 특히 슈도모나스 등), 또는 진균 감염, 마이코박테리아 감염; (8) 세균배양이 불분명하다.
4. 2차 재수술
이는 광범위한 적응증(충분한 뼈 질량, 풍부한 관절 주위 연조직)과 높은 감염 박멸율로 인해 지난 20년 동안 외과의사들이 선호해 왔습니다.
스페이서, 항생제 운반체, 항생제
어떤 스페이서 기법을 사용하든 관절 내 항생제 농도를 높이고 감염 치료율을 높이려면 항생제를 이용한 시멘트 고정이 필요합니다. 일반적으로 사용되는 항생제는 토브라마이신, 겐타마이신, 반코마이신입니다.
국제 정형외과 커뮤니티는 인공관절 치환술 후 심부 감염에 대한 가장 효과적인 치료법을 인정했습니다. 이 접근법은 철저한 괴사조직 제거, 보형물 및 이물질 제거, 관절 스페이서 배치, 최소 6주 동안 민감한 정맥 내 항균제 계속 사용, 마지막으로 감염을 효과적으로 통제한 후 보형물 재이식으로 구성됩니다.
장점:
재치환술 전 효과적으로 사용할 수 있는 세균종과 민감성 항균제를 식별할 수 있는 충분한 시간.
다른 전신 감염 병소의 조합은 적시에 치료될 수 있습니다.
괴사 조직과 이물질을 보다 철저하게 제거하기 위한 괴사조직 제거술에는 두 가지 기회가 있으며, 이는 수술 후 감염의 재발률을 크게 감소시킵니다.
단점:
재마취와 수술은 위험을 증가시킵니다.
치료 기간이 길어지고 의료비가 높아집니다.
수술 후 기능 회복이 불량하고 느립니다.
관절성형술: 치료에 반응하지 않는 지속적인 감염이나 큰 뼈 결함에 적합합니다. 환자의 상태로 인해 재수술 및 재건 실패가 제한됩니다. 수술 후 잔여 통증, 이동성을 보조하기 위한 교정기의 장기간 사용 필요성, 관절 안정성 저하, 사지 단축, 기능적 영향 등 적용 범위가 제한됩니다.
관절성형술: 수술 후 감염에 대한 전통적인 치료법으로 수술 후 안정성이 뛰어나고 통증이 완화됩니다. 단점으로는 사지 단축, 보행 장애, 관절 이동성 상실 등이 있습니다.
절단: 수술 후 심부 감염 치료를 위한 최후의 수단입니다. (1) 회복 불가능한 심각한 뼈 손실, 연조직 결함에 적합합니다. (2) 강력한 세균 독성, 혼합 감염, 항균 치료가 효과적이지 않아 전신 독성이 발생하여 생명을 위협합니다. (3) 만성 감염 환자의 재수술에 여러 번 실패한 이력이 있습니다.
6. 방지
1. 수술 전 요인:
환자의 수술 전 상태를 최적화하고 기존의 모든 감염을 수술 전에 치료해야 합니다. 가장 흔한 혈액 매개 감염은 피부, 요로 및 호흡기 감염입니다. 고관절이나 무릎 관절 치환술에서는 하지의 피부가 손상되지 않은 상태로 유지되어야 합니다. 노인 환자에게 흔한 무증상 세균뇨는 수술 전에 치료할 필요가 없습니다. 증상이 나타나면 즉시 치료해야 합니다. 편도선염, 상기도 감염, 족부 백선이 있는 환자는 국소 감염 병소를 제거해야 합니다. 대규모 치과 수술은 잠재적인 혈류 감염 원인이므로 피하더라도 치과 수술이 필요한 경우에는 관절성형술 전에 그러한 수술을 수행하는 것이 좋습니다. 빈혈, 저단백혈증, 복합당뇨병, 만성요로감염증 등 전신상태가 좋지 않은 환자는 원발질환에 대해 적극적이고 조기에 치료하여 전신상태를 호전시켜야 한다.
2. 수술 중 관리:
(1) 관절성형술에 대한 일상적인 치료 접근법에는 완전 무균 기술과 도구도 사용되어야 합니다.
(2) 병원 획득 세균이 환자의 피부에 정착할 위험을 줄이기 위해 수술 전 입원을 최소화하고, 수술 당일 일상적인 치료를 실시해야 한다.
(3) 수술 전 부위는 피부 준비를 위해 적절하게 준비되어야 합니다.
(4) 수술용 가운, 마스크, 모자 및 층류 수술실은 수술실 내 공기 중 박테리아를 줄이는 데 효과적입니다. 이중 장갑을 착용하면 의사와 환자 사이의 손 접촉 위험을 줄일 수 있으므로 권장될 수 있습니다.
(5) 보다 제한적인, 특히 힌지형 보철물의 사용은 식작용 활동을 감소시키는 연마성 금속 파편으로 인해 비제한적 슬관절 전치환술보다 감염 위험이 더 높다는 것이 임상적으로 입증되었으므로 보철물 선택 시 피해야 합니다. .
(6) 시술자의 수술 기술을 개선하고 수술 기간을 단축합니다(가능한 경우 <2.5시간). 수술시간이 단축되면 공기에 노출되는 시간이 줄어들어 지혈대 사용시간도 단축될 수 있다. 수술 중 거친 조작을 피하고, 상처를 반복적으로 세척할 수 있으며(펄스 세척 건이 가장 좋음), 오염이 의심되는 절개 부위에는 요오드 증기 담금을 실시할 수 있습니다.
3. 수술 후 요인:
(1) 수술적 타격은 인슐린 저항성을 유발하여 고혈당증을 유발할 수 있으며, 이는 수술 후 몇 주 동안 지속될 수 있고 환자에게 상처 관련 합병증을 일으키기 쉬운 현상이며, 더욱이 당뇨병이 없는 환자에서도 발생합니다. 따라서 임상 수술 후 혈당 모니터링도 마찬가지로 중요합니다.
(2) 심부 정맥 혈전증은 혈종 및 그에 따른 상처 관련 문제의 위험을 증가시킵니다. 사례 대조 연구에서는 심부 정맥 혈전증을 예방하기 위해 수술 후 저분자 헤파린을 적용하는 것이 감염 가능성을 줄이는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다.
(3) 폐쇄 배액은 잠재적인 감염 입구이지만 상처 감염률과의 관계는 구체적으로 연구되지 않았습니다. 예비 결과는 수술 후 진통제 투여로 사용되는 관절내 카테터도 상처 감염에 취약할 수 있음을 시사합니다.
4. 항생제 예방:
현재, 수술 전후에 정맥 내로 전신 투여되는 예방적 항생제의 일상적인 임상 적용은 수술 후 감염의 위험을 감소시킵니다. 세팔로스포린은 임상적으로 선택 항생제로 주로 사용되며, 항생제 사용 시기와 수술 부위 감염률 사이에는 U자형 곡선 관계가 있어 항생제 사용 최적 시기 전후 모두 감염 위험이 더 높습니다. 사용. 최근 대규모 연구에 따르면 절개 전 30~60분 이내에 사용된 항생제의 감염률이 가장 낮은 것으로 나타났습니다. 대조적으로, 고관절 전치환술에 대한 또 다른 주요 연구에서는 절개 후 처음 30분 이내에 항생제를 투여한 경우 감염률이 가장 낮은 것으로 나타났습니다. 따라서 투여시간은 일반적으로 수술 전 30분으로 간주되며, 마취유도 시 가장 좋은 결과를 얻을 수 있다. 수술 후에 또 다른 예방적 항생제 투여가 이루어집니다. 유럽과 미국에서는 대개 수술 후 3일째까지 항생제를 사용하지만, 중국에서는 대개 1~2주간 지속적으로 사용하는 것으로 보고된다. 그러나 특별한 경우가 아니면 강력한 광범위 항생제의 장기간 사용은 피해야 하며, 장기간 항생제 사용이 필요한 경우 진균감염을 예방하기 위해 항진균제를 항생제와 병용하는 것이 바람직하다는 것이 일반적인 합의이다. . 반코마이신은 메티실린 내성 황색포도상구균을 보유한 고위험 환자에게 효과적인 것으로 나타났습니다. 특히 항생제 반감기가 짧은 경우, 양측 수술을 포함한 장기 수술의 경우 더 많은 양의 항생제를 사용해야 합니다.
5. 골시멘트와 함께 항생제 사용:
항생제 주입 시멘트는 또한 노르웨이의 관절성형술에 처음 사용되었습니다. 처음에 노르웨이 관절성형술 등록 연구에 따르면 항생제 IV와 시멘트(결합된 항생제 보형물) 주입을 함께 사용하면 두 가지 방법 중 하나를 단독으로 사용할 때보다 심부 감염 비율이 더 효과적으로 감소하는 것으로 나타났습니다. . 이 발견은 향후 16년에 걸친 일련의 대규모 연구를 통해 확인되었습니다. 핀란드 연구와 2009년 호주 정형외과 협회는 최초 및 재치환 무릎 관절 치환술에서 항생제 주입 시멘트의 역할에 대해 유사한 결론에 도달했습니다. 또한 항생제 분말을 골시멘트 40g당 2g을 초과하지 않는 용량으로 첨가해도 골시멘트의 생체역학적 특성은 영향을 받지 않는 것으로 나타났습니다. 그러나 골시멘트에 모든 항생제를 첨가할 수 있는 것은 아닙니다. 골시멘트에 첨가할 수 있는 항생제는 안전성, 열 안정성, 저자극성, 우수한 수용해도, 광범위한 항균 스펙트럼, 분말형 물질 등의 조건을 갖추어야 합니다. 현재 임상에서는 반코마이신과 겐타마이신이 더 일반적으로 사용됩니다. 시멘트에 항생제를 주입하면 알레르기 반응, 저항성 균주의 출현, 보철물의 무균성 해리 위험이 증가할 것으로 생각되었지만 지금까지 이러한 우려를 뒷받침할 증거는 없습니다.
Ⅶ. 요약
병력, 신체검사, 보조검사 등을 통해 신속하고 정확한 진단을 내리는 것이 관절감염의 성공적인 치료를 위한 전제조건이다. 감염을 근절하고 통증이 없고 제대로 기능하는 인공 관절을 복원하는 것이 관절 감염 치료의 기본 원칙입니다. 관절 감염에 대한 항생제 치료는 간단하고 저렴하지만, 관절 감염을 근절하려면 대부분 수술 방법의 조합이 필요합니다. 수술적 치료 선택의 핵심은 관절 감염 치료의 핵심인 보형물 제거 문제를 고려하는 것입니다. 현재 항생제, 괴사조직 제거술, 관절성형술의 병용 적용은 대부분의 복잡한 관절 감염에 대한 포괄적인 치료법이 되었습니다. 그러나 여전히 개선되고 완성되어야 합니다.
게시 시간: 2024년 5월 6일
