감염은 인공 관절 대체 후 가장 심각한 합병증 중 하나이며, 이는 환자에게 여러 개의 외과 적 타격을 유발할뿐만 아니라 거대한 의료 자원을 소비합니다. 지난 10 년 동안 인공 관절 대체 후 감염률은 크게 감소했지만 인공 관절 대체를받는 환자의 현재 성장률은 감염률 감소율을 훨씬 초과하여 수술 후 감염의 문제를 무시해서는 안됩니다.
I. 이환율의 원인
조인트 관절 대체 감염은 약물 내성 원인 유기체를 가진 병원 획득 감염으로 간주되어야합니다. 가장 흔한 것은 포도상 구균으로 70% ~ 80%를 차지하며 그람 음성 바실리, 혐기성 및 비 그룹 연쇄상 구균도 일반적입니다.
II 병인
감염은 두 가지 범주로 나뉩니다. 하나는 조기 감염이고 다른 하나는 감염 후기 또는 후기 발병 감염이라고합니다. 조기 감염은 수술 중에 관절에 박테리아가 직접 입력하여 발생하며 일반적으로 포도상 구균 표피입니다. 늦은 발병 감염은 혈액 매개 전파로 인해 발생하며 가장 종종 포도상 구균 aureus입니다. 수술 된 관절은 감염 될 가능성이 높습니다. 예를 들어, 인공 관절 대체 후 개정의 경우 10% 감염률이 있으며, 류마티스 관절염에 대한 관절 대체를 한 사람들에서는 감염률도 더 높습니다.
대부분의 감염은 수술 후 몇 개월 이내에 발생하는데, 가장 빨리 수술 후 첫 2 주 안에 나타날 수 있지만, 급성 관절 부종, 통증 및 열의 초기 주요 표현이 출현하기 전 몇 년 후에도 수술 후 폐렴, 비뇨기 트랙트 감염 등과 같은 다른 합병증과 차별화되어야합니다.
조기 감염의 경우, 체온은 회복 될뿐만 아니라 수술 후 3 일 동안 상승합니다. 관절 통증은 점차적으로 감소 할뿐만 아니라 점차적으로 악화되며, 휴식시 통증이 욱신 거립니다. 절개에서 비정상적인 oozing 또는 분비가 있습니다. 이것은 신중하게 검사해야하며, 열은 폐 나 요로와 같은 신체의 다른 부분의 수술 후 감염에 쉽게 기인하지 않아야합니다. 지방 액화와 같은 일반적인 일반적인 oozing로 절개를 단순히 무시하지 않는 것이 중요합니다. 감염이 표면 조직에 위치하거나 보철물 주위에 깊은 지 확인하는 것이 중요합니다.
고급 감염이있는 환자의 경우 대부분 병원을 떠난 사람, 관절 부종, 통증 및 열은 심각하지 않을 수 있습니다. 환자의 절반은 열이 없을 수 있습니다. 포도상 구균 표피는 환자의 10%만으로 백혈구 수 증가로 통증이없는 감염을 일으킬 수 있습니다. 높은 혈액 퇴적은 더 일반적이지만 다시 구체적이지는 않습니다. 통증은 때때로 보철 풀기로 잘못 진단되며, 후자는 휴식에 의해 완화되어야하는 운동과 관련된 통증과 휴식으로 완화되지 않는 염증성 통증입니다. 그러나 보철 풀기의 주요 원인은 만성 감염이 지연되는 것으로 제안되었습니다.
III. 진단
1. 혈액 학적 검사 :
주로 백혈구 수 플러스 분류, 인터루킨 6 (IL-6), C- 반응성 단백질 (CRP) 및 적혈구 퇴적 속도 (ESR)가 포함됩니다. 혈액 학적 검사의 장점은 간단하고 쉽게 수행 할 수 있으며 결과는 신속하게 얻을 수 있습니다. ESR과 CRP는 특이성이 낮습니다. IL-6은 수술 후 초기 기간에 생물 감염을 결정하는 데 큰 가치가 있습니다.
2. 심사 - 검사 :
X- 선 필름 : 감염 진단에 민감하거나 특이 적이 지 않습니다.
무릎 교체 감염의 X- 선 필름
관절학 : 감염 진단의 주요 대표적인 성능은 활액 및 농양의 유출입니다.
CT : 관절 삼출, 부비동 관, 연조직 농양, 뼈 침식, 주변 뼈 재 흡수의 시각화.
MRI : 관절 유체 및 농양의 조기 검출에 매우 민감하며, 주변 감염의 진단에 널리 사용되지 않았습니다.
초음파 : 유체 축적.
3. 핵 의학
Technetium-99 뼈 스캔은 관절 성형술 후 삼분골 감염의 진단에 대해 33%의 민감도와 86%의 특이성을 가지며, Leukocyte 스캔으로 표시된 Indium-111은 감도가 77% 및 특이성 86%의 진단에 더 가치가 있습니다. 관절 성형술 후 주변 감염의 검사를 위해 두 스캔이 함께 사용될 때, 더 높은 감도, 특이성 및 정확도를 달성 할 수 있습니다. 이 검사는 여전히 주변 주변 감염 진단을위한 핵 의학의 금 표준입니다. 플루오로드 옥시 글루코스-포도시트론 방출 단층 촬영 (FDG-PET). 감염된 부위에서 포도당 흡수가 증가한 염증성 세포를 검출합니다.
4. 분자 생물학 기술
PCR : 높은 감도, 오 탐지
유전자 칩 기술 : 연구 단계.
5. 관절염 :
관절 유체, 박테리아 배양 및 약물 민감도 검사의 세포 학적 검사.
이 방법은 간단하고 빠르며 정확합니다
고관절 감염에서, 증가 된 ESR 및 CRP와 함께 관절 액체 백혈구 수는> 3,000/mL>/ml가 주변 감염의 존재에 가장 적합한 기준이다.
6. 수술 중 빠른 냉동 섹션 조직 병리학
주변 조직 조직의 빠른 수술 중 냉동 섹션은 조직 병리학 적 검사를 위해 가장 일반적으로 사용되는 수술 중 방법입니다. Feldman의 진단 기준, 즉 적어도 5 개의 개별 현미경 분야에서 고율 (400x) 당 5 개의 호중구에 이르거나 동일하게 동결 된 섹션에 적용됩니다. 이 방법의 민감도와 특이성은 각각 80%와 90%를 초과하는 것으로 나타났습니다. 이 방법은 현재 수술 중 진단을위한 금 표준입니다.
7. 병리학 적 조직의 박테리아 배양
주변성 조직의 박테리아 배양은 감염 진단에 대한 특이성이 높으며 주변 주변 감염 진단을위한 금 표준으로 간주되어 약물 민감도 검사에도 사용될 수 있습니다.
IV. 미분 진단s
포도상 구균 표피로 인한 통증없는 보철 관절 감염은 보철 상태와 구별하기가 더 어렵습니다. X- 레이 및 기타 테스트로 확인해야합니다.
V. 처리
1. 간단한 항생제 보수 치료
Tsakaysma 및 SE, Gawa는 관절 성형술 후 감염 후 4 가지 유형, I 형 무증상 유형으로 분류되었으며, 환자는 세균성 성장을하는 것으로 밝혀진 개정 수술 조직 배양 및 동일한 박테리아와 함께 배양 된 적어도 2 개의 표본에 있습니다. II 형은 조기 감염으로 수술 후 한 달 이내에 발생합니다. 타입 IIL은 지연된 만성 감염입니다. IV 형은 급성 혈종 감염입니다. 항생제 치료의 원리는 민감하고 적절한 양과 시간입니다. 수술 전 관절 공동 천자 및 수술 중 조직화 배양은 항생제의 올바른 선택에 큰 의미가 있습니다. 박테리아 배양이 I 형 감염에 양성인 경우 6 주 동안 민감한 항생제를 간단하게 적용하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
2. 보철물 보유, 제거 및 배수, 튜브 관개 수술
보철 치료의 외상을 유지하는 전제를 채택하는 전제는 보철물이 안정적이고 급성 감염이라는 것입니다. 감염 유기체는 분명하고 박테리아 독성은 낮고 민감한 항생제를 이용할 수 있으며,이를 이용 중에 라이너 또는 스페이서를 교체 할 수 있습니다. 항생제 단독으로 6%, 항생제와 탈퇴 및 보철물 보존으로 27%의 치료 속도가 문헌에서보고되었습니다.
보철 고정이 우수한 초기 감염 또는 급성 혈종 감염에 적합합니다. 또한, 감염은 항균 요법에 민감한 낮은 독성 박테리아 감염이라는 것이 분명하다. 이 접근법은 철저한 제거, 항균 플러싱 및 배수 (6 주 기간) 및 수술 후 전신 정맥 내 항균 (6 주 ~ 6 개월)으로 구성됩니다. 단점 : 고 실패율 (최대 45%), 긴 치료 기간.
3. 한 단계 개정 수술
외상이 적고, 입원이 짧은, 의료비가 낮으며, 상처 흉터가 적고 관절 강성의 장점이 있으며, 이는 수술 후 관절 기능의 회복에 도움이됩니다. 이 방법은 주로 조기 감염 및 급성 혈종 감염의 치료에 적합합니다.
1 단계 대체, 즉 1 단계 방법 인 1 단계 대체는 저독성 감염, 철저한 제거, 항생제 뼈 시멘트 및 민감한 항생제의 이용 가능성으로 제한됩니다. 수술 중 조직 냉동 섹션의 결과에 기초하여, 5 개의 백혈구/높은 배율이있는 경우. 독성 감염이 적다는 것을 암시합니다. 철저한 제거 후 1 단계 관절 성형술이 수행되었고 수술 후 감염의 재발은 없었습니다.
철저한 제거 후, 보철물은 공개 절차없이 즉시 교체됩니다. 그것은 작은 외상, 짧은 치료 기간 및 저렴한 비용의 장점이 있지만, 수술 후 감염의 재발률은 더 높으며 이는 통계에 따라 약 23% ~ 73%입니다. 1 단계 보철 교체는 주로 다음 중 하나를 결합하지 않고 노인 환자에게 적합합니다. (1) 교체 관절에 대한 여러 수술의 병력; (2) 부비동 관형; (3) 중증 감염 (예 : 패 혈성), 허혈 및 주변 조직의 흉터; (4) 부분 시멘트가 남아있는 외상의 불완전한 제거; (5) 골수염을 암시하는 X- 선; (6) 뼈 이식이 필요한 뼈 결함; (7) 혼합 감염 또는 매우 악성 박테리아 (예 : Streptococcus D, Gram 음성 박테리아); (8) 뼈 이식이 필요한 뼈 손실; (9) 뼈 이식이 필요한 뼈 손실; 및 (10) 뼈 이식이 필요한 뼈 이식편. 연쇄상 구균 D, 그람 음성 박테리아, 특히 슈도모나스 등) 또는 곰팡이 감염, 마이코 박테리아 감염; (8) 박테리아 배양은 명확하지 않다.
4. 2 단계 개정 수술
지난 20 년 동안 외과 의사가 넓은 범위의 징후 (충분한 뼈 질량, 풍부한 연조직) 및 감염의 높은 근절 속도로 인해 선호되었습니다.
스페이서, 항생제 담체, 항생제
사용 된 스페이서 기술에 관계없이, 항생제를 사용한 시멘트 고정은 관절에서 항생제의 농도를 증가시키고 감염의 치료 속도를 증가시키기 위해 필요하다. 일반적으로 사용되는 항생제는 토브라 마이신, 겐타 마이신 및 반코마이신입니다.
국제 정형 외과 공동체는 관절 성형술 후 깊은 감염에 대한 가장 효과적인 치료법을 인식했습니다. 이 접근법은 철저한 제거, 보철물 및 이물질 제거, 관절 스페이서의 배치, 적어도 6 주 동안 정맥 내 민감한 항균제의 지속적인 사용, 그리고 마지막으로 감염의 효과적인 제어 후에 보철물의 재 이식으로 구성됩니다.
장점 :
수정 수술 전에 효과적으로 사용될 수있는 박테리아 종과 민감한 항균제를 식별하기에 충분한 시간.
다른 전신 감염의 조합은 적시에 치료할 수 있습니다.
파편이 괴사 조직과 이물질을 더 철저하게 제거 할 수있는 두 가지 기회가 있으며, 이는 수술 후 감염의 재발률을 크게 줄입니다.
단점 :
재주 혈증과 수술은 위험을 증가시킵니다.
장기간의 치료 기간 및 더 높은 의료 비용.
수술 후 기능 회복은 열악하고 느립니다.
관절 성형술 : 치료에 반응하지 않는 지속적인 감염 또는 큰 뼈 결함에 적합; 환자의 상태는 재수술 및 재구성 실패를 제한합니다. 잔류 수술 후 통증, 이동성을 돕기 위해 중괄호의 장기 사용 필요, 관절 안정성 불량, 사지 단축, 기능적 영향, 적용 범위는 제한적입니다.
관절 성형술 : 수술 후 안정성과 통증 완화가 좋은 수술 후 감염에 대한 전통적인 치료. 단점에는 사지의 단축, 보행 장애 및 관절 이동성 상실이 포함됩니다.
절단 : 수술 후 깊은 감염 치료를위한 최후의 수단입니다. (1) 돌이킬 수없는 심각한 뼈 손실, 연조직 결함; (2) 강한 박테리아 독성, 혼합 감염, 항균 치료는 효과가 없어서 전신 독성, 생명을 위협하는 것; (3) 만성 감염된 환자의 수정 수술의 다중 실패의 병력이 있습니다.
VI. 방지
1. 수술 전 요인 :
환자의 수술 전 상태를 최적화하면 모든 기존 감염이 수술 전 치료해야합니다. 가장 흔한 혈액 매개 감염은 피부, 요로 및 호흡기 감염입니다. 엉덩이 또는 무릎 관절 성형술에서는 위 사지의 피부가 끊어지지 않아야합니다. 노인 환자에게 흔한 무증상 박테리아 우리아는 수술 전 치료를받을 필요가 없습니다. 증상이 발생하면 즉시 치료해야합니다. 편도선염, 상부 호흡기 감염 및 Tinea Pedis 환자는 국소 감염을 제거해야합니다. 더 큰 치과 수술은 혈류 감염의 잠재적 인 공급원이며, 피하기는 피하지만 치과 수술이 필요한 경우 관절 성형술 전에 이러한 절차를 수행하는 것이 좋습니다. 빈혈, 저 단백질 혈증, 결합 된 당뇨병 및 만성 요로 감염과 같은 일반적인 상태가 열악한 환자는 1 차 질환이 전신 상태를 개선하기 위해 적극적이고 조기에 치료해야합니다.
2. 수술 중 관리 :
(1) 관절 성형술에 대한 일상적인 치료법에도 완전히 무균 기술과 도구가 사용되어야한다.
(2) 환자의 피부가 병원 획득 박테리아 균주로 식민지화 될 수있는 위험을 줄이기 위해 수술 전 입원을 최소화해야하며 수술 당일에 일상적인 치료를 수행해야합니다.
(3) 수술 전 영역은 피부 준비를 위해 올바르게 준비되어야합니다.
(4) 수술 가운, 마스크, 모자 및 층류 운영 극장은 수술 극장에서 공중 박테리아를 줄이는 데 효과적입니다. 이중 장갑을 착용하면 외과 의사와 환자 사이의 손 접촉 위험이 줄어들 수 있으며 권장 할 수 있습니다.
(5)보다 제한적인, 특히 힌지, 보철물의 사용은 포식 성 운동을 감소시키는 연마적인 금속 잔해로 인한 비 제한적인 총 무릎 관절 성형술보다 감염의 위험이 더 높다는 것이 임상 적으로 입증되었다.
(6) 작업자의 수술 기술을 향상시키고 수술 기간을 단축하십시오 (가능한 경우 <2.5 시간). 수술 기간의 단축은 공기에 노출되는 시간을 줄여서 지혈대 사용 시간을 줄일 수 있습니다. 수술 중 거친 수술을 피하면 상처가 반복적으로 관개 될 수 있으며 (펄스 관개 총이 가장 좋습니다) 요오드 증기 침지는 오염 된 것으로 의심되는 절개에 대해 취할 수 있습니다.
3. 수술 후 요인 :
(1) 외과 적 타격은 인슐린 저항성을 유발하는데, 이는 수술 후 몇 주 동안 지속될 수 있고 상처 관련 합병증에 대한 환자를 소개하는 현상 인 고혈당증을 유발할 수 있으며, 또한 비 당뇨병 환자에서도 발생하는 현상을 유발할 수 있습니다. 따라서 임상 수술 후 혈당 모니터링도 마찬가지로 중요합니다.
(2) 깊은 정맥 혈전증은 혈종 및 결과적으로 상처 관련 문제의 위험을 증가시킵니다. 사례 관리 연구에 따르면 깊은 정맥 혈전증을 예방하기위한 저 분자 헤파린의 수술 후 적용은 감염 확률을 감소시키는 데 유리한 것으로 나타났습니다.
(3) 폐쇄 배수는 감염에 대한 잠재적 인 입구이지만 상처 감염률과의 관계는 구체적으로 연구되지 않았다. 예비 결과는 진통제의 수술 후 수술 후에 사용되는 관절 내 카테터가 상처 감염에 취약 할 수 있음을 시사한다.
4. 항생제 예방 :
현재, 수술 전후에 정맥 내 투여되는 예방 용량의 항생제의 일상적인 임상 적용은 수술 후 감염의 위험을 줄입니다. 세 팔로 스포린은 주로 선택의 항생제로 임상 적으로 사용되며 항생제 사용시기와 수술 부위 감염률 사이에 U 자형 곡선 관계가 있으며, 항생제 사용을위한 최적의 시간 프레임 전후에 감염 위험이 높습니다. 최근의 큰 연구에 따르면 절개 전 30 ~ 60 분 이내에 사용 된 항생제는 감염률이 가장 낮았습니다. 대조적으로, 총 고관절 관절 성형술에 대한 또 다른 주요 연구는 절개의 첫 30 분 내에 투여 된 항생제로 감염률이 가장 낮았다. 따라서, 투여 시간은 일반적으로 수술 전 30 분으로 간주되며 마취 유도 중 최상의 결과는 최상의 결과입니다. 또 다른 예방 용량의 항생제는 수술 후 제공됩니다. 유럽과 미국에서는 항생제가 일반적으로 수술 후 셋째 날까지 사용되지만 중국에서는 일반적으로 1 ~ 2 주 동안 지속적으로 사용되는 것으로보고됩니다. 그러나 일반적인 합의는 특별한 상황이없는 한 강력한 광범위한 항생제의 장기적인 사용을 피해야하며, 항생제를 장기간 사용해야한다면 항생제와 함께 항생균제를 사용하여 진균 감염을 예방하는 것이 좋습니다. 반코마이신은 메티 실린 내성 포도상 구균 아우 레 우스를 운반하는 고위험 환자에서 효과적인 것으로 나타났습니다. 특히 항생제 반감기가 짧은 경우 양측 수술을 포함하여 장기간의 수술에 더 많은 항생제를 사용해야합니다.
5. 뼈 시멘트와 함께 항생제 사용 :
항생제 주입 시멘트는 또한 노르웨이의 관절 성형술에 처음으로 사용되었으며, 처음에는 노르웨이 관절 성형술 레지스트리 연구에 따르면 항생제 IV와 시멘트 (조합 항생제 보철) 주입의 조합이 두 방법만으로도 깊은 감염의 비율을 더 효과적으로 감소시키는 것으로 나타났습니다. 이 발견은 향후 16 년 동안 일련의 대규모 연구에서 확인되었습니다. 핀란드 연구와 호주 정형 외과 협회 2009는 처음 및 개정 무릎 관절 성형술에서 항생제 주입 시멘트의 역할에 대한 비슷한 결론에 도달했습니다. 또한 뼈 시멘트의 생체 역학적 특성은 항생제 분말이 뼈 시멘트 40g 당 2 g을 초과하지 않는 용량으로 첨가 될 때 영향을받지 않는 것으로 나타났습니다. 그러나 모든 항생제가 뼈 시멘트에 첨가 될 수있는 것은 아닙니다. 뼈 시멘트에 첨가 할 수있는 항생제는 안전, 열 안정성, 저자 극성, 우수한 수성 용해도, 넓은 항균 스펙트럼 및 분말 물질의 조건을 가져야합니다. 현재, 반코마이신 및 젠타 마이신은 임상 실습에 더 일반적으로 사용됩니다. 시멘트로의 항생제 주사는 알레르기 반응의 위험, 저항성 균주의 출현 및 보철물의 무균 풀림을 증가시킬 것으로 생각되었지만 지금까지는 이러한 우려를 뒷받침 할 증거가 없습니다.
VII. 요약
역사, 신체 검사 및 보조 검사를 통해 신속하고 정확한 진단을하는 것은 관절 감염의 성공적인 치료를위한 전제 조건입니다. 감염의 근절 및 통증이없고 잘 작동하는 인공 관절의 복원은 관절 감염 치료의 기본 원칙입니다. 관절 감염의 항생제 치료는 간단하고 저렴하지만 관절 감염의 근절은 대부분 외과 적 방법의 조합을 필요로합니다. 외과 적 치료를 선택하는 열쇠는 관절 감염을 다루는 핵심 측면 인 보철 제거 문제를 고려하는 것입니다. 현재, 항생제, 제거 및 관절 성형술의 결합 된 적용은 대부분의 복잡한 관절 감염에 대한 포괄적 인 치료법이되었습니다. 그러나 여전히 개선되고 완성되어야합니다.
후 시간 : 5 월 -06-2024
